Лечение
Лечение переломовывиха сопряжено с немалыми трудностями, так как полное восстановление положения кости при закрытой роиошним требует сильной тракции. Действительно, при коррекции этой деформации нередко возникает необходимость в открытой репозиции с внутрикостной фиксацией.
6. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
Вторая и третья плюсневые кости достаточно жестко фиксированы; на эти кости приходится основная нагрузка при отталкивании стопой во время бега или ходьбы. Напротив, первая, четвертая и пятая плюсневые кости относительно подвижны. Следовательно, чрезмерная нагрузка в течение какого-то периода времени может привести к переломам перенапряжения, обычно второй и третьей плюсневых костей. Другими механизмами повреждения являются прямая травма или раздавливание, а иногда и воздействие непрямых сил (например, при повреждениях по типу выкручивания). Повреждения, получаемые при прямой травме или вследствие раздавливания, обычно бывают весьма значительными, часто с переломами двух (или нескольких) плюсневых костей. Более того, при этом могут наблюдаться сочетанные повреждения мягких тканей с развитием тяжелого отека и нарушением кровообращения.
В плюсневых костях различают переломы шейки и переломы диафиза. Отдельного упоминания заслуживает перелом основания пятой плюсневой кости, известный как перелом Джонса (или перелом балетных танцовщиков). Такой перелом обычно происходит при подошвенном сгибании и подворачивании стопы, в результате чего сухожилие короткой малоберцовой мышцы, прикрепленное к кости, отрывает часть основания. Этот специфический перелом часто путают с повреждением связок голеностопного сустава. Это должно побудить врача, проводящего исследование латеральных повреждений этого сустава, к выполнению рентгенограммы основания пятой плюсневой кости, чтобы убедиться в отсутствии перелома.
У пациентов с переломами плюсневых костей наблюдается типичная для такой травмы клиническая картина, но с особенно выраженной локальной болезненностью. Рентгенологическое исследование предусматривает получение трех стандартных снимков стопы; выполнение дополнительных рентгенограмм обычно не требуется.
Лечение
Лечение переломов плюсневых костей заключается в иммобилизации конечности лонгетной повязкой, обкладывании льдом, адекватном позиционировании конечности и применении анальгетиков. Лонгету не следует накладывать в первые 24— 48 часа после травмы, так как переломы, возникающие в результате раздавливания, сопровождаются значительным отеком мягких тканей. Как только отек спадет, необходимо наложить короткую гипсовую лонгету сроком на 4—6 недель.
Переломы основания пятой плюсневой кости
Переломы основания пятой плюсневой кости являются, вероятно, наиболее часто наблюдаемыми переломами этих костей. У пациентов отмечается характерная локальная болезненность в области перелома. Как упоминалось ранее, это повреждение часто путают с повреждением боковых связок голеностопного сустава; для исключения такого перелома необходимо получение качественных рентгенограмм голеностопного сустава с четкой визуализацией основания пятой плюсневой кости. Кроме того, врач должен помнить, что основание плюсневой кости является вторым центром роста, с которым могут быть спутаны косые и поперечные переломы. Лечение подобных переломов обычно консервативное и включает пункцию гематомы, ношение ортопедической обуви и пользование костылями в течение непродолжительного времени.
Отдельно следует рассмотреть перелом Джонса, который описывается как отрывной перелом основания пятой плюсневой кости. В последних сообщениях подчеркивается, что в действительности речь идет о переломе диафиза, а не о повреждении авульсионного типа. Это весьма важное замечание, поскольку истинные переломы Джонса имеют более высокую частоту несрастания или замедленной консолидации, как у детей, так и у взрослых, в отличие от более обычных авульсионных (отрывных) переломов.
Переломы вследствие перенапряжения
Краткого упоминания заслуживают переломы перенапряжения с повреждением второй и третьей плюсневых костей; такие переломы обычно возникают проксимальнее головки. Вначале такие переломы обычно незаметны и могут не определяться на рентгенограммах в течение 2—3 недель после травмы. У пациента с предполагаемым переломом перенапряжения лечение может быть начато даже в отсутствие положительных рентгенограмм. Позднее может быть проведено повторное рентгенологическое исследование или КТ-сканирование (через 2—3 недели), которое обычно обнаруживает место перелома. Лечение переломов перенапряжения — полный покой, а иногда и иммобилизация.
7. ПОВРЕЖДЕНИЕ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ
Повреждения фаланг пальцев наблюдаются часто и обычно возникают вследствие прямой травмы (например, при падении тяжелого предмета на пальцы). Примером травмы, обусловленной воздействием непрямых сил, может служить перелом при переразгибании пальцев, часто с вывихом проксимальной фаланги. Пациент жалуется на боль в области фаланг или межфаланговых суставов, отек, дискомфорт при надевании обуви и при ходьбе. Симптомы появляются через несколько часов после травмы. В некоторых случаях, когда имеет место вывих или подвывих, наблюдается явная деформация. Но чаще такая деформация маскируется значительным отеком. Рентгенологическое исследование в переднезадней и косой проекциях дает наибольшую диагностическую информацию.
Лечение
Как и при любом другом переломе, лечение заключается в устранении подвывиха или вывиха, восстановлении правильного анатомического положения отломков, обкладывании стопы льдом, возвышенном положении конечности и иммобилизации. Иммобилизация может быть обеспечена с помощью функциональной лонгеты, ортопедической обуви или (в некоторых случаях) лонгетыботинка для ходьбы. Последнее может использоваться, например, при травме первого пальца стопы, несущего до 1/3 нагрузки массой тела соответствующей стороны и, следовательно, нуждающегося в более надежной и длительной иммобилизации. При нестабильных переломах фаланг может потребоваться ранняя внутрикостная фиксация, выполняемая в условиях специализированного отделения. Как можно более раннее направление пациента в специализированное учреждение настоятельно рекомендуется и при открытых переломах фаланг, которые требуют соответствующего лечения повреждений мягких тканей. Если перелом или вывих не поддается устранению при закрытой репозиции, то также необходимо направление пациента к травматологу, что позволит предотвратить отдаленные осложнения.
8. ПОВРЕЖДЕНИЕ СТОПЫ У ДЕТЕЙ
Переломы костей стопы у детей — явление необычное, что обусловлено эластичностью костей и хрящей у ребенка; как правило, они очень легко лечатся. Особого внимания заслуживают некоторые из наиболее часто встречающихся повреждений.
Переломы таранной кости, хотя они и редки, распознаются все более успешно. Обычно они возникают при форсированном дорсальном сгибании стопы. Симптомы и признаки, особенности рентгенологического исследования и лечение аналогичны таковым у взрослых; однако у детей значительно чаще развивается аваскулярный некроз кости. Переломы пяточной кости у детей не представляют особой проблемы и сопровождаются минимальными осложнениями. Нетипичными для детей являются изолированные переломы в среднем отделе стопы. Повреждения плюснепредплюсневого сустава (хотя они и редки) имеют место чаще, чем они обычно распознаются. Они происходят вследствие непрямых повреждений, вызванных воздействием значительных сил, обычно при подошвенном сгибании. Симптомы, признаки, рентгенологическая оценка и лечение такие же, как у взрослых. Переломы основания второй плюсневой кости указывают на разрыв плюснепредплюсневого сочленения, что свидетельствует о получении пациентом серьезной травмы. Адекватное лечение состоит в точном и тщательном восстановлении анатомической целостности, для чего в ряде случаев может потребоваться применение различных фиксационных устройств. Переломы плюсневых костей у детей наблюдаются часто. Они могут быть результатом воздействия сил выкручивающего типа (которые вызывают переломы шейки) или прямого повреждения при раздавливании (что вызывает переломы диафиза). Симптомы, признаки и рентгенологическая оценка аналогичны таковым у взрослых. Лечение — закрытая репозиция; осложнения минимальны; иногда наблюдается синдром сдавления на ограниченном участке.
Переломы основания пятой плюсневой кости встречаются у детей относительно часто. В последнее время возникновение таких переломов связывают с повреждением отводящей мышцы пятого пальца и с латеральным компонентом подошвенного апоневроза, а вовсе не с отрывом сухожилия короткой малоберцовой мышцы, как это было раньше. На рентгенограмме линия перелома обычно перпендикулярна продольной оси кости. Такой перелом следует отличать от выступа кости вблизи эпифиза (апофиза) и сесамовидной косточки (везалиева кость). Лечение — консервативное; осложнения минимальны.
Переломы фаланг пальцев у детей очень редки; обычно они являются результатом прямой травмы. Такие переломы следует лечить консервативно, стремясь предупредить возможные деформации, обусловливающие недостаточную ротацию в суставах.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.