Острая туберкулезная пневмония
Иногда туберкулез протекает как острый пневмонический процесс с загрудинными болями, кашлем, отделением мокроты, ознобами, лихорадкой и тахипноэ. Это чаще встречается у лиц черной расы и у больных диабетом. Очаговое или долевое распространение воспалительного процесса характеризуется аускультативными признаками уплотнения легких и может не отличаться от других бактериальных пневмоний при рентгенологическом исследовании. Патоморфологически же за уплотнением легкого следует казеозный некроз. В образцах мокроты обычно обнаруживаются кислотоустойчивые бациллы.
Экстрапульмональный туберкулез
Как было описано, туберкулезом поражается большинство основных органов человеческого организма; их вовлечение в патологический процесс происходит путем лимфогематогенной диссеминации, при прямом инвазировании или через различные висцеральные каналы (желудочно-кишечный тракт, мочеточники и др.). Признаки и симптомы экстрапульмонального вовлечения могут сосуществовать с клинически явным легочным туберкулезом или же наблюдаются как изолированные клинические проявления. В последнем случае поставить правильный диагноз бывает особенно трудно. Туберкулез может поражать менингеальные оболочки, плевру, гортань, желудочно-кишечный тракт, перитонеальную полость, перикард, лимфатические узлы, урогенитальную систему, кости и суставы. Однако мы рассмотрим милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, так как они наиболее часто протекают как острые жизнеугрожающие заболевания.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез — это острое лихорадочное заболевание, возникающее при гематогенной диссеминации туберкулезной палочки. В прошлом, в дохимио-терапевтическую эру, это заболевание возникало чаше всего после гематогенной фазы первичного туберкулеза у детей и было значительной причиной смертности в данной возрастной группе. В настоящее время милиарный туберкулез с одинаковой частотой встречается как у детей, так и у взрослых. У молодых взрослых он может быть следствием первичной инфекции, тогда как у пожилых он обычно обусловлен реактивацией гематогенно возникшего старого туберкулезного очага. Лица с нарушениями в иммунной системе составляют группу повышенного риска; в нее входят больные с сахарным диабетом, алкоголизмом, лейкозом, лимфомой, лица, получающие иммунодепрессивные препараты, и, вероятно, больные со СПИДом. Когда нормальный иммунный ответ нарушен, туберкулезные очаги способны распространиться по всему организму.
Типичная клиническая картина милиарного туберкулеза — острое начало лихорадки, озноб, общее недомогание и состояние прострации. Часто больные жалуются на головную боль. Реже заболевание развивается исподволь в течение нескольких недель или месяцев, проявляясь такими неспецифическими симптомами, как потеря массы тела, слабость и небольшое повышение температуры. Следовательно, этот диагноз должен предполагаться во всех случаях лихорадки неясного происхождения.
Лабораторные данные могут иметь весьма скромное значение в диагностике милиарного туберкулеза. Довольно часто встречаются анемия и лейкопения. Туберкулиновая проба бывает отрицательной почти у 25 % больных, особенно у пожилых. Рентгенограммы легких в самом начале заболевания часто бывают нормальными, но вскоре на них определяются характерные милиарные изменения, давшие название этому заболеванию.
Осложнениями милиарного туберкулеза являются менингит, перикардит, перитонит и плевральный выпот. Менингит развивается примерно у 2/3 больных, обычно через несколько недель после возникновения общих симптомов. Смертность при милиарном туберкулезе высока, особенно если лечение начинают поздно. Очень важно поставить диагноз у больных с неспецифическими проявлениями заболевания (например, с лихорадкой) даже при наличии нормальных рентгенограмм грудной клетки.
Туберкулезный менингит
Туберкулезный менингит возникает вторично по отношению к гематогенной диссеминации организма при милиарном туберкулезе или по отношению к бессимптомной преаллергической бактериемии при первичном туберкулезе. Менингеальные оболочки инфицируются прямым путем (гематогенно) или вследствие проникновения бацилл в субарахноидальное пространство при разрыве субэпендимального бугорка (туберкула). Туберкулезный менингит, раньше наблюдавшийся почти исключительно у детей, теперь встречается чаще у взрослых.
В классических случаях туберкулезный менингит развивается исподволь в течение 1—6 недель под видом неспецифического лихорадочного заболевания. Затем возникают параличи черепных нервов и ригидность затылка, появляются изменения личности больного и постепенное угнетение сознания. Начало заболевания может быть и внезапным, с сильной головной болью, ригидностью затылка, бредом или ступором. Обычно наблюдается лихорадка, но она часто имеет нерегулярный характер; температура, как правило, не превышает 40 ˚С. Признаки экстраменингеального туберкулеза присутствуют примерно у половины больных; у 75 % из них туберкулиновая кожная проба бывает положительной, в типичных случаях в спинномозговой жидкости определяются повышенное давление, увеличенное содержание белка, уменьшенное количество сахара и клеточность в пределах от 50 до 200 с преобладанием мононуклеарных форм лейкоцитов. При окрашивании мазка спиномозговой жидкости кислотоустойчивые бациллы обычно не обнаруживаются.
Заболевание у лиц с туберкулезным менингитом часто не диагностируется даже при наличии менингеальных признаков. Вероятность правильного диагноза значительно выше, если наличие туберкулеза и его осложнений предполагается у всех больных с неспецифическим лихорадочным заболеванием.
3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
В отличие от аускультации рентгенологическое исследование легких имеет решающее значение в диагностике легочного туберкулеза. Его значение трудно переоценить при определении степени распространения поражения и реакции на проводимое лечение. Рентгенологические проявления туберкулеза легких строго параллельны его патогенетическим вариантам.
Рентгенологические признаки первичного туберкулеза включают пятнистую инфильтрацию в нижних долях и увеличение лимфоузлов у основания легкого (первичный комплекс), плевральные выпоты и (реже) ателектазы. Аденопатия у основания легких особенно выражена у детей. Плевральный выпот чаще встречается у взрослых и может закрывать паренхиматозное поражение. На серийных снимках можно видеть полное исчезновение этих изменений в течение 6—12 месяцев. Чаше же первичное поражение уплотняется до небольшого узелка (очаг Гона), который в конечном итоге кальцифицируется, как и пораженные лимфоузлы в области ворот легких. В пользу реактивации туберкулеза свидетельствуют множественные верхушечные инфильтраты в задних отделах легких, которые определяются на снимках и заднепередней или апикально-лордотической проекции. Наиболее часто поражается задний сегмент верхней доли легкого, реже — верхний сегмент нижней доли. Инфильтраты средней доли, язычкового и базального сегментов нижних долей легкого наблюдаются редко в отсутствие поражения верхней доли, за исключением случаев острой туберкулезной пневмонии. Очаговое поражение в этом случае может быть практически неотличимым от инфильтратов при пневмониях, вызванных другими микроорганизмами. Кавитация является частым признаком реактивации туберкулеза и обычно определяется на стандартных рентгенограммах в переднезадней проекции. В диагностически трудных случаях ценным дополнительным методом является томография. К другим изменениям, обнаруживаемым на рентгенограммах при реактивации туберкулеза, относятся бронхоэктазы и туберкулемы (небольших размеров), которые представляют собой четко очерченные воспалительные узлы, обычно с концентрическими кольцами кальцификатов.
Рентгенограммы легких необходимы для подтверждения прогрессирования или обратного развития патологического процесса. Химиотерапия приостанавливает экссудативный процесс, способствует сужению пораженных участков паренхимы легкого и каверн. Эти физические изменения четко определяются рентгенологически и могут быть прослежены на серийных снимках: стенки полостей становятся тоньше; в результате фиброза и рубцевания структуры средостения и ворот легких смещаются по направлению к пораженной дельте, что обусловливает уменьшение объема этой доли и гемиторакса; легочные узелки становятся более четко очерченными, уменьшаются в размерах и могут начать кальцифицироваться.
Серийные рентгенограммы также играют определенную роль в оценке прогрессирования или реактивации легочного туберкулеза. Внешний вид старых фиброзных участков существенно не меняется с течением времени, поэтому любое изменение на поздних снимках свидетельствует в пользу реактивации туберкулеза или развития нового патологического процесса в легких.
4. ЛЕЧЕНИЕ
Прежние методы лечения туберкулеза — свежий воздух, солнечный свет и длительная госпитализация — сегодня вряд ли представляют какую-либо ценность. Учитывая полную зависимость больного от врача, можно сказать, что исход заболевания определяется, прежде всего, выбором соответствующих химиотерапевтических препаратов. Врач отделения неотложной помощи, как правило, не участвует в назначении медикаментозного лечения, однако он должен иметь достаточное представление о часто применяемых препаратах и о возможных осложнениях, связанных с их использованием. Госпитализация в неосложненных случаях туберкулеза вовсе не является обязательной, и нет необходимости в изоляции больного от его семьи. Если проведение химиотерапии начато, то риск заражения окружающих весьма невелик. В настоящее время в США существует 10 доступных для повседневного использования препаратов, одобренных для лечения туберкулеза. За исключением особых случаев осуществляется, как правило, комплексная терапия ввиду частого возникновения резистентности микроорганизмов. Например, по имеющимся данным, одна бацилла из 100 000 оказывается резистентной к изониазиду. Традиционно продолжительность лечения составляет 18—24 месяцев, однако последние исследования показали, что 9-месячный курс терапии изониазидом (300 мг/день) и рифампином (600 мг/день) не менее эффективен.