Наложение пузыря со льдом на место ужаления способствует задержке всасывания яда и ограничивает развитие отека, а пероральное введение антигистаминных препаратов и анальгетиков уменьшает боль и дискомфорт. При локализации укусов на конечности и наличии значительного отека необходимо придать конечности возвышенное положение; назначение преднизолона (20—40 мг/день п/о по утрам) приведет к уменьшению отека. В устранении зуда весьма эффективен гидрохлорид дифенгидрамина (25—50 мг внутрь). В случае развития вторичной инфекции назначаются антибиотики.
Хотя начальные симптомы системной реакции могут быть умеренными, они иногда быстро (в течение нескольких минут) нарастают и усиливаются, становясь жизнеугрожающими. По жизненным показаниям назначается гидрохлорид эпинефрина 1:1000 в дозе 0,3—0,5 мл для взрослых и 0,01 мл/кг для детей (но не более 0,3 мл). Его вводят подкожно, после чего место инъекции массируют для ускорения всасывания препарата. За пациентом наблюдают в течение нескольких часов, чтобы убедиться в отсутствии нарастания симптоматики.
При более тяжелых симптомах системной реакции, таких как стеснение, в груди, тошнота, выраженное беспокойство, развитие обморочного состояния, может потребоваться повторная инъекция эпинефрина через 10—15 минут. Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, 25—50 мг) вводятся внутримы шечно.
В случае возникновения бронхоспазма устанавливается внутривенный катетер и проводится инфузия аминофиллина в течение 20—30 минут. Доза для взрослых составляет 500 мг, а для детей — 5 мг/кг. Осуществляется контроль АД и частоты сердечных сокращений. Необходимы поддержание проходимости дыхательных путей и введение кислорода. В случае тяжелого отека гортани и возникновения обструкции дыхательных путей проводится интубация трахеи. Гипотензия требует массивной инфузии кристаллоидов; в некоторых случаях целесообразен мониторинг СВД. Стойкая гипотензия после массивного замещения объема жидкости диктует необходимость инфузии допамина (200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия с начальной скоростью 5 мкг/кг в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 20—50 мкг/кг в минуту. Стероиды назначают с целью ограничения крапивницы и отека, к тому же они могут пролонгировать эффективность других воздействий. Начальное введение гидрокортизона (в/в), а затем преднизолона (10 мг/день в течение 5—7 дней) помогает предупредить развитие нефроза или поражения центральной нервной системы.
У пациентов с тяжелой системной реакцией проводится наблюдение в течение 24—48 часов с целью выявления признаков нарушения сердечной деятельности, кровотечения, протеинурии и неврологических осложнений.
При лечении поздней реакции может потребоваться введение преднизолона (8 мг — для взрослых и половинная доза — для детей) в течение 3 дней (обычно в 8 часов вечера); затем препарат отменяется. Целесообразно также пероральное назначение антигистаминов, таких как бромфенирамин малеат (2—4 мг 4 раза в день для взрослых и половина этой дозы — для детей).
Ввиду частого возникновения вторичной инфекции необходимо назначение антибиотиков, даже если наблюдаемая системная реакция не является аллергической. Иногда остаются настолько обширные рубцы, что требуется пересадка кожи.
Долговременное лечение
Если кожная проба оказывается положительной, то необходимо начать иммунотерапию, после чего назначается поддерживающая оптимальная доза. Хотя этот вопрос может стать спорным ввиду отмены решения FDA о применении экстрактов полных тел (в пользу экстрактов ядов), которое порождает противоречия в оценке относительной эффективности и безопасности обоих методов. Нет полной ясности и в вопросе о том, кого из пациентов следует подвергать иммунотерапии. Рост уровня IgE принято расценивать как повышение чувствительности организма к аллергену, а увеличение IgE — как возможное наличие иммунной защиты. Однако четкой закономерности здесь нет. Ни кожная проба, ни радиосорбентный тест не имеют 100 %надежности при определении необходимости защиты пациента. Пациенты, имеющие отрицательный результат, могут быть сенсибилизированы уже при проведении собственно кожной пробы.
Если принято решение о проведении иммунотерапии экстрактами ядов, то нагрузочная инъекция может быть быстрой (в течение недели) до достижения оптимальной (для большинства пациентов) поддерживающей дозы в 100 мкг. Вариант с более медленной нагрузкой также может использоваться; при этом наблюдается меньше системных реакций, однако цель остается той же — достижение дозы в 100 мкг. Как полагают, противопоказаний к иммунотерапии нет, хотя ее проведение при беременности требует особой предосторожности ввиду возможного возникновения системных реакций во время лечения.
Поскольку мы пока не располагаем простым и надежным методом определения необходимого уровня защиты, пациенты с предполагаемой аллергией должны получать поддерживающие инъекции неопределенно долгое время.
Существует ряд готовых наборов, применяемых при укусах насекомых. Вероятно, наиболее простым в использовании является набор "Ana", в который входит стерильный шприц с двумя дозами эпинефрина 1:1000 по 0,5 мл каждая (с перегородкой между ними), а также жгут, стерильные проспиртованные тампоны, несколько таблеток антигистаминного препарата и инструкция для самостоятельного выполнения инъекции. Как указывается в инструкции к набору, врач должен предостеречь пациента от применения только антигистаминных препаратов (поскольку они не ослабляют интенсификации симптомов), подчеркнув необходимость подкожного введения эпинефрина при первых же признаках системной реакции.
Во второй набор ("Nelco)" входят две дозы эпинефрина 1:1000 в запаянных ампулах по 0,5 мл каждая. Однако вскрытие ампул и наполнение стерильных шприцев может быть чрезвычайно трудным для неопытного и часто напуганного человека, Этот явный недостаток отчасти уравновешивается тем, что в случае необходимости повторной инъекции риск микробного загрязнения ниже. Кроме того, отсутствие антигистаминных таблеток не оставляет пациенту выбора, вынуждая его использовать эпинефрин, который, по мнению автора набора, обладает безусловным преимуществом. Набор "Nelco" включает также жгут, проспиртованные тампоны, простую инструкцию и перечень рекомендуемых мер, позволяющих избежать укусов; кроме того, аллергикам рекомендуется носить специальный браслет или брелок с медицинским предписанием.
Третий набор ("Epi-Pen") отличается от двух предыдущих тем, что состоит только из самоинъецируюшего шприца с нагрузочной дозой эпинефрина 1:1000. Его преимущество заключается в легкости выполнения инъекции, но имеются и недостатки: пациент должен иметь два набора; таким шприцем нельзя ввести соответствующую уменьшенную дозу детям.
Разумеется, врачи должны рекомендовать пациентам с аллергией к насекомым ношение специальных браслетов и обеспечить получение соответствующих инструкций в отношении их поведения (табл. 1).
Предупреждение укусов и ужалений насекомых
1. Следует отыскать и разрушить гнезда перепончатокрылых, которые могут находиться поблизости от дома, хозяйственных построек и усадьбы. Начинайте это делать с приходом весны и периодически повторяйте поиск до первых заморозков. Эту работу, однако, не следует выполнять лицам с аллергией к насекомым — лучше поручить ее не аллергизированным членам семьи или профессионалам, уничтожающим опасных насекомых.
2. Избегать ходить по двору босиком или в сандалиях.
3. Вне дома лучше носить одежду светлых тонов (белый, бежевый, хаки, светло-зеленый). Не надевайте одежду ярких расцветок или с изображением цветов.
4. В теплое время года не пользуйтесь лосьонами, жидкостями после бритья или шампунями.
5. Носите платья с длинными рукавами и брюки; работая в саду, надевайте перчатки; при этом откажитесь от свисающей одежды с много численными складками, в которых может запутаться возбужденное жалящее насекомое, а также от ярких ювелирных украшений, привлекающих насекомых. Изделия из замши и кожи могут не только привлечь, но и возбудить перепончатокрылых.
6. Лица с выраженной аллергией к насекомым не должны косить сено, рвать цветы или устраивать живые изгороди. Им следует быть осмотрительными при приеме пищи на природе, в особенности сластей или напитков; они не должны находиться вблизи свалок мусора, неухоженных мест пикников или фруктовых деревьев, под которыми могут лежать испорченные фрукты.
7. В случае контакта с насекомым (или насекомыми) отряда перепончатокрылых надо сохранять спокойствие, не следует хлопать, махать руками или совершать иные поспешные движения — лучше медленно и как можно спокойнее отойти в сторону. Если это не представляется возможным, то надо лечь на землю и закрыть голову руками.
2. УКУСЫ МОСКИТОВ И МУХ
По имеющимся наблюдениям, существует определенная последовательность событий, происходящих со всеми лицами, претерпевшими укусы москитов. Реакцию человека на укус москита можно классифицировать следующим образом:
· немедленная и запоздалая реакция, обе негативные;
· немедленная негативная реакция; поздняя позитивная реакция;
· немедленная и запоздалая реакции, обе позитивные;
· немедленная позитивная реакция и поздняя негативная реакция.
Немедленная реакция на укус москита состоит в покраснении кожи, появлении волдыря и зуда. При запоздалой реакции обычно возникают отек и жгучий зуд. Немедленная реакция чаще всего бывает непродолжительной, тогда как поздняя может сохраняться несколько часов, дней или даже недель.