Врач ОНП может интуитивно определить риск суицида, сопоставив его с возможностью спасения пациента (т.е. оценив летальность суицидальных попыток и вероятность спасения). При высокой вероятности спасения и низкой летальности пациент имеет меньший риск, нежели при обратном соотношении. Больной, пытающийся повеситься в безлюдном лесу, несомненно, имеет больший риск, нежели человек, проглатывающий горсть малотоксичных таблеток на глазах у окружающих.
Пациенты, уже пытавшиеся покончить с собой, традиционно относятся к группе высокого риска в отношении суицида в будущем, хотя, как показывает проспективное исследование с контролем (Fawcet и соавт), какая-либо корреляция между предыдущими попытками и удавшимся самоубийством отсутствует. Предшествующие попытки, однако, представляются особенно зловещим признаком, если их интенсивность и явная летальность возрастают с каждой последующей суицидальной попыткой.
Пациенты группы высокого риска, суицидальные намерения которых резко выражены и носят незамедлительный характер, подлежат срочной госпитализации в психиатрическое учреждение. К группе умеренного риска относят пациентов, находящихся в тяжелом суицидальном кризе, но положительно отвечающих на начальное врачебное вмешательство и благотворную социальную поддержку; непосредственной угрозы самоубийства здесь нет. Госпитализации таких пациентов можно избежать при условии немедленного обеспечения их амбулаторного лечения; подобные решения чаще всего принимаются совместно с консультантом-психиатром. Доступные средства самоубийства (такие как огнестрельное оружие или наркотики) изымаются, а любой психотропный препарат используется с осторожностью и выписывается в умеренных дозах. Необходимо, чтобы кто-либо из близких пациента взял на себя ответственность за его медикаментозное лечение.
Пациенты группы невысокого риска часто выражают свои суицидальные намерения или предпринимают минимальные попытки самоубийства при четко определяемом экстернальном (рассчитанном на окружающих) кризе. Социальная поддержка в таких случаях обычно бывает легко реализуемой и эффективной. Но поскольку многие суицидальные попытки, которые на первый взгляд представляются достаточно тривиальными, при более внимательном рассмотрении обнаруживают более серьезные основания, все пациенты, поступающие в ОНП после суицидальной попытки, должны быть тщательно обследованы. Если у врача остаются сомнения в отношении безопасности отпуска "суицидального" пациента домой, а немедленное получение психиатрической консультации невозможно, то пациент должен быть госпитализирован.
По данным литературы, психически больные, поступающие в ОНП или стационары в связи с агрессивным поведением, составляют от 4 до 60%; такая вариабельность, несомненно, отражает концентрацию подобных пациентов в определенных медицинских учреждениях. Агрессивное поведение с проявлениями насилия, как правило, обусловлено злоупотреблением алкоголя или наркотиков, бредом, нервно-психическими расстройствами или личностными нарушениями. Следовательно, тщательная оценка состояния такого пациента осуществляется при условии соблюдения определенной осторожности и применения, необходимых мер обуздания.
Первостепенное значение при этом имеет обеспечение адекватных мер предупреждения травмы, которую пациент может нанести себе или другим. В тех случаях, когда пациент доставляется в ОНП полицией, адекватное "обуздание" может быть уже достигнуто, а опасные предметы отобраны. Кроме того, присутствие полицейских часто бывает весьма полезным в подобных ситуациях, особенно вначале.
В некоторых полицейских отделениях в настоящее время используются такие средства иммобилизации буйных индивидуумов, как приспособление Taser, электронный усилитель (принуждения) и оружие самозащиты полицейского. Возможные осложнения при использовании этих средств указывают на необходимость дальнейшей проверки и оценки их безопасности, прежде чем они смогут широко применяться медицинским персоналом.
В том случае, когда подобный пациент доставляется без полицейского сопровождения или становится агрессивным уже после поступления в отделение, персонал ОНП должен предпринять необходимые меры с целью контроля опасного поведения пациента. Когда у пациента в руках оказывается оружие большой разрушительной силы (огнестрельное оружие или граната), персоналу ОНП, вероятно, лучше покинуть помещение и положиться на помощь полиции. Если у буйного пациента обнаруживается только нож или какой-либо тупой предмет (что бывает чаще), то персонал ОНП может быстро взять инициативу в свои руки.
Там, где персонал ОНП вынужден самостоятельно справляться с буйными пациентами, рекомендуется преобладание в силе. Если потенциально опасный пациент видит, что 5-10 человек приближаются к нему с намерением утихомирить его, он обычно уступает и смиряется. Для большей безопасности при приближении могут использоваться матрацы; с помощью двух из них затем делается "сандвич", т.е. пациент оказывается зажатым между двумя матрацами, что облегчает его обуздание. Какой бы метод при этом не использовался, при приближении к буйному пациенту необходимо сохранять спокойствие. Кроме того, следует разъяснить пациенту необходимость его обуздания, даже если подобное разъяснение представляется бесполезным.
После иммобилизации пациента обыскивают с целью изъятия холодного оружия, наркотиков или любых опасных предметов и материалов.
Решение о развязывании пациента принимается врачом или парамедицинским персоналом на основании оценки состояния и поведения пациента, а не в результате предложенной им взятки или вследствие угроз с его стороны. Развязывание производится поэтапно: сначала освобождаются две конечности, затем все четыре и до полного снятия пут.
Фармакологическая иммобилизация осуществляется после получения как можно большей информации, позволяющей поставить предварительный диагноз. Решение о фармакологической иммобилизации может быть принято после получения основных анамнестических данных и результатов объективного исследования и лабораторных анализов, если пациент продолжает проявлять агрессивность, и демонстрирует неконтролируемое поведение. Хотя в подобной ситуации используются различные препараты, безусловным преимуществом перед остальными обладает только лоразепам (ативан), сильный бензодиазепин с широким терапевтическим диапазоном (среди препаратов своего класса) и быстрым началом действия; он легко вводится парентерально или перорально. Лоразепам является единственным бензодиазепином, который может надежно вводиться внутримышечно; его эффективность при парентеральном и пероральном применении примерно одинакова, что весьма облегчает расчет его индивидуальной дозы. Альтернативные медикаменты, например барбитураты короткого действия, имеют гораздо более узкий терапевтический диапазон, а нейролептики, такие как фенотиазины, имеют определенный недостаток: препараты с наибольшим Седативным эффектом вызывают одновременно и наиболее выраженную ортостатическую гипотензию. Обычная доза лоразепама составляет 1-2 мг (перорально или внутримышечно) каждые полчаса до достижения адекватной седатации.
В идеале все ОНП должны иметь возможность вызова консультанта-психиатра в любое время. Однако во многих случаях врач ОНП вынужден довольствоваться более ограниченными возможностями. Многие пациенты, поступающие в ОНП с теми или иными психическими расстройствами, не требуют немедленного и специфического лечения. Во многих случаях тактика диагностики и лечения подобных пациентов может носить совсем не психиатрический характер. Решение о направлении пациента в другое учреждение зависит от оценки вероятности проявления им агрессии по отношению к самому себе или другим. Проявления склонности к насильственным действиям включают враждебное поведение, вербальную агрессивность и заявления о намерении совершить насилие. Такие пациенты подлежат срочной госпитализации. Выраженная дезориентация и спутанность сознания требуют исключения органического поражения мозга. При отсутствии таких показаний целесообразно проведение консультации с психиатром или направление пациента в психиатрическое учреждение. Очень важно, чтобы передача такого пациента под наблюдение психиатров произошла именно в ОНП. Результаты обследования пациента в ОНП должны быть переданы консультанту-психиатру.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год.