17.11.09 УЗИ
В динамике без признаков накопления асцитической жидкости, гепатомегалия с уменьшением структуры печени. Печень по прежнему с повышенной акустической плотностью
21.08.09 УЗИ
В динамике отмечается уменьшение объема жидкости в брющной полости (небольшое количество остаточной жидкости в нижних отделах)
Уменьшение выпота в левой плевральной полости в объеме до 46,0 мл однородная
Печень увеличена 137,0 мм, паренхима с повышением акустической плотностью.
26.10.09. УЗИ
Слева в синусе значительное уменьшение выпота, в брюшной полости небольшие участки жидкости внизу живота.
Печень проводится 133,0. Структура неоднородная. Желчный пузырь окружает гомогенная желчь
7.08.09. Фтизиохирург.
Проведена пункция П/п слева под местной анестезией до 1.Nov 0,5%-70,0
Удалено 370,0 жидкости.
Пунктат направлен на исследование.
13.08.09 Фтизиоуролог.
При осмотре жалоб со стороны мочевой системы не предъявляет.
Симптом балотерма(-) с обоих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Рекомендовано повторить ОАМ, почечные тесты.
17.08.09. Уролог
Для уточнения диагноза необходимо произвести урограмму. Для подготовки
1) Активированный уголь по 5 т, 3 раз в день
2)Очистительные клизмы вечером, утром
20.08.09. Уролог
На обзорной урограмме в/в. На 30, 60 минутах со стороны видимой костной системы патологии не выявлено.
Почки расположены в типичном месте. Функция слева сохранена. Расширен мочеточник.
Справа на 30 минуте отмечается гидронефроз, трансформации.
Увеличение ч.л.с. Мочеточник расширен из-за сужения.
Заключение: Гидроуретеронефроз справа, с сохранностью функции почек.
Лечение специфического процесса.
16.09.09 Окулист.
V OD=1,0 V OS=1.0 Глаза спокойные глазное дно в норме.
Дифференцированный диагноз
Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно: периоды обострений сменяются ремиссиями. Самым частым симптомом являются боли в животе, локализация которых чаще всего соответствует локализации патологического процесса.
Характер болей различный: от тупых ноющих до приступообразных типа колик. Они усиливаются при ходьбе, физическом напряжении, метеоризме, а иногда после клизмы, что связано с наличием спаек в брюшной полости.
Характерно вздутие живота, нарастающее к концу дня и вызывающее тупые ноющие боли. Боли могут быть обусловлены давлением кальцинированных лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекается брюшина (местный перитонит), что также является причиной развития болевого синдрома
Поверхностная пальпация живота безболезненна, при глубокой отмечается болезненность в области пупка, особенно в точках Штернберга (слева на уровне Ln и справа на 1 см выше точки Мак-Бернея). Для туберкулезного мезаденита характерны симптомы Мак-Фендена (болезненность в области пупка) и Клинна (смещение болей в животе при перемещении больного на левый бок). Иногда при пальпации в брюшной полости удается обнаружить конгломераты увеличенных лимфатических узлов в виде опухолевидных образований, умеренно болезненных при пальпации. При перкуссии над конгломератом определяется притупление перкуторного звука. Обследование больного следует проводить натощак после предварительного опорожнения кишечника (очистительной клизмы).
Туберкулезный перитонит.
По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами. По своему течению это хроническое заболевание, но оно может быть и острым. Острое течение характерно для бугоркового туберкулезного перитонита.
Заболевание начинается со значительного повышения температуры тела, появления озноба и болей в животе, напоминая острое инфекционное заболевание — брюшной тиф или паратиф, либо его принимают за острый живот.
Передняя брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. Таким больным чаще всего производят оперативное вмешательство, во время которого обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине. При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогов а—Лангханса.
Обоснование клинического диагноза
Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и рентгенологического, УЗИ обследования указывают на наличие туберкулезного процесса.
Анализируя жалобы больного, обращает внимание выраженная общая реакция организма на инфекционный процесс, проявляющаяся в виде астенического синдрома и включающая общую слабость, утомляемость, снижение аппетита и, как следствие этого, снижение массы тела, гипертермию. Это симптоматика обусловлена воздействием токсинов микобактерий на различные органы и ткани организма, а главное на нервную систему. Наличие данной группы симптомов больше свидетельствует о свежем процессе, чем о затяжном.
УЗИ
В левой плевральной полости свободный выпот в объеме до 400мл. однородного содержимого.
В правой плевральной полости б/о, без выпота.
В брюшной и в полости малого таза свободная экссудация, тонкие фибриновые нити, пленки, брюшина уплотненна до 9,1 мм рыхлая, забрюшина и мезентерика л.у не определяется.
Печень умеренно увеличена, структура с повышенной акустической плотностью.
Желчный пузырь б/о. Селезенка не визуализируется из-за жидкости.
Почки правая 110,0х58,0, левая 93,0х50,0
Справа дилатациоструктуры ч.л.с чашечки 29х30,0, лоханка 46,0
Слева ч.л.с без расширения.
Заключение: Признаки асцита, данные за абдоминальные изменения туберкулезного генеза. Диффузные изменения печени. Экссудативный плеврит слева. Пиелонефрит справа нарушен отток мочи, по типу гидронефроза справа.
20.08.09. Уролог
На обзорной урограмме в/в. На 30, 60 минутах со стороны видимой костной системы патологии не выявлено.
Почки расположены в типичном месте. Функция слева сохранена. Расширен мочеточник.
Справа на 30 минуте отмечается гидронефроз, трансформации.
Увеличение ч.л.с. Мочеточник расширен из-за сужения.
Заключение: Гидроуретеронефроз справа, с сохранностью функции почек.
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
План лечения
В первые выявленный туберкулез. Лечение по I категории DOTS.
Форкокс-трэк 4 препарата в одном.
· Рифампицин – 150 мг
· Изониазид – 70мг
· Этамбутол 275мг
· Пиразинамид – 400мг
Контроль в конце 2месяца,
Контроль в начале 5 и
Конртоль в начале 6 месяца.
Если БК(-) перевод на амбулаторный этап. Поддерживающей терапией:
Изониазид и Рифампицин 3 раза в неделю.
Диуретические средства: Фуросемид 1%-2,0 в/м
Если температура 38 и выше, на ночь литическую смесь (анальгин + димедрол) в/м
Выписной эпикриз
Больная Ф.И.О находится в НЦФ, детском отделении, на лечении
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Жалобы при поступлении
Больная предъявляет жалобы на: Слабость, повышение температуры тела, плохой аппетит, редкий кашель, боли в области почек, увеличение живота в объеме
Анамнез: Пациентка болеет в течении 2 недель (головные боли, повышение температуры, слабость)
Обратилась к участковому врачу. Врач сделал УЗИ брюшной полости и вывел заключение: Асцит. Диффузное повышение эхогенности печени. Гидроторакс справа.
Направлена а Бишкек в диагностический центр для дообследования.
Заподозрен туберкулезный процесс и направлена на консультацию в НЦФ по распоряжению гл.врача госпитализировать в д/о НЦФ для уточнения диагноза и стационарного лечения.
Проведены обследования: ОАК, ОАМ, УЗИ, Рентген, Секреторная урограмма
Проведена пункция П/п слева под местной анестезией до 1.Nov 0,5%-70,0
Удалено 370,0 жидкости.
Получала лечение: По 1 категории DOTS.
Форкокс-трэк 4 препарата в одном.
· Рифампицин – 150 мг
· Изониазид – 70мг
· Этамбутол 275мг
· Пиразинамид – 400мг
Получает консервативное лечение:
Поддерживающая терапия
· Изониазид внутрь в дозе по 0,2 г в 3 раза в день (после еды).
· Рифампицин в ампулах по 1,5мл, содержащих 125мг препарата. 3 раза в неделю.
Диуретические средства: Фуросемид 1%-2,0 в/м
Больная в удовлетворительном состоянии находится на дневном стационаре.
ПРОФИЛАКТИКА.
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за данным больным.
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём тубозида(или изониазида) в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения, простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорийных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно занятие спортом под контролем врача.
Использованная литература
1. Ф.В. Шебанов «Туберкулёз». М. «Медицина», 1981 год
2. М.И. Перельман, В.А. Корякин, Н.М. Протопопова «Туберкулёз», М. «Мед»,1990 год
3. М.Д. Машковский «Лекарственные средства» 1,2 том
4. «Практические навыки терапевта» Под ред. Г.П. Матвейкова Минск «Высшая школа» 1993 год.