К селективным (М1) холиноблокаторам относится пирензепин (гастроцепин). Снижает как базальную, так и стимулированную секрецию на 50—70%, угнетает выработку пепсина, улучшает кровоток в слизистой желудка. Обычно назначают по 1 таблетке (25 мг) перед едой и на ночь либо по 2 таблетки 2 раза в день. Избирательно связывается с рецепторами желудка, что определяет и активность и низкую токсичность: самое частое осложнение — сухость во рту — лишь при высоких дозах (150 мг/сутки); иногда вызывает тошноту, рвоту, очень редко - аллопецию. В схемы эрадикационной терапии селективные М-холинолитики, однако, не входят — они слабее других групп антипептических препаратов и практически используются ограниченно.
АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Наряду с блокаторами секреции снижают активность «пептического фактора», связывают пепсин и нейтрализуют НС1, тем самым снижая переход пепсиногена в пепсин. Могут иметь преимущество перед блокаторами секреции в жарком климате, когда из-за опасности кишечных инфекций резко снижать продукцию НС1 невыгодно. Число антацидов весьма велико. К всасывающимся антацидам относят гидрокарбонат натрия, окись магния, различные смеси на основе карбонатов магния и кальция (Ренни, Тамс и т. п.). Вводят их через 20—40 мин после еды (ускоряют эвакуацию из желудка) либо для снятия изжоги, на высоте поздних болей. Сода действует быстрее, зато у окиси магния большая кислотосвязывающая способность.
Более прочные позиции завоевали невсасывающиеся (вернее, плохо всасывающиеся) антациды — препараты на основе солей магния, висмута или алюминия — действие наступает не так быстро, но длится дольше. Для большего эффекта их используют в форме гелей. Из препаратов на основе алюминия шире других известен альмагель (гидроокись алюминия, магния, в некоторых вариантах с добавлением анестезина; аналоги — гастрогель, маалокс, магальдрат). Фосфалугель содержит еще и сорбитол (дополнительное желчегонное действие). Все они эффективно связывают кислое содержимое желудка, хотя представления об «обволакивающем» действии этих препаратов не подтверждаются. Применяются как для купирования «язвенной» симптоматики, так и для дифференциального диагноза (со стенокардитическими болями, печеночной патологией).
Традиционным является их использование между приемами пищи, поскольку сама пища (белки в ее составе) — мощный кислотосвязывающий фактор, хотя и стимулирует секрецию.
Коллоидный субцитрат висмута (де-нол), помимо эффективного связывания кислого содержимого, длительно контактирует с язвенным дефектом, образуя защитную пленку, оказывает противовоспалительный эффект. Один из механизмов его действия — эффективное подавление Н. руlоri в комбинации с антибиотиками (включен в ряд эрадикационных схем).
Вне эрадикационных схем, как и Н2-блокаторы, используется длительно — 4—8 недель (в таблетках по 120 мг — 3—4 в день до еды и на ночь или в суспензии). Поддерживающая терапия проводится аналогично. Побочных эффектов немного, но при длительном приеме больших доз на фоне почечной недостаточности может возникнуть висмутовая интоксикация (энцефалопатия). Необходимо предупредить больного о том, что пищу и другие антациды не следует принимать за 2 часа до и 30 мин после приема де-нола и о возможной черной окраске стула. При обострении ЯБ де-нол на 5—7 дней можно сочетать с Н2-блокаторами. Комплексные препараты — упомянутый пилорид (ранитидин-висмута цитрат).
Сукралъфат (вентер, алсукрал, антепсин) — коллоидный препарат алюминия (гидроокись алюминия в суль-фатированной дисахарозе). По действию похож на де-нол, но несколько слабее. Вводят по 0,5—1 г до еды трижды в день. Стимулирует пролиферацию эпителия желудка (активирует гены, ответственные за синтез эпителиального фактора и чувствительность рецепторов к этим факторам). Считают, что качество рубца после заживления при применении сукральфата лучше, чем при лечении омепразолом. Малотоксичен, хотя может задерживать всасывание других лекарств (тироксин, фторхинолоны). Тем не менее, в стандарты лечения ЯБ не входит.
АНТИКАМПИЛОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИИ
Разработка современных схем эрадикации резко снизило число обострений (примерно в 10 раз). Основные схемы, принятые Маастрихтским соглашением и включенные в Российские рекомендации, представлены в табл. 4.
Схема содержит три или четыре (квадротерапия) препарата. Обязательными компонентами любой из схем являются мощный антикислотный препарат (блокатор протонной помпы, висмута субцитрат или сочетание последнего с ранитидином) в сочетании с двумя или тремя антибиотиками. Предпочтение при этом отдают наименее токсичным амоксициллину и кларитромицину, которые в комбинации с ингибиторами протонной помпы дают самый высокий процент заживления. Широко применяется и метронидазол, следует, правда, учитывать, что в России кампилобактерии резистентны к нему примерно в 40% случаев. К другим антибиотикам резистентность существенно ниже. При неэффективности использованной схемы эрадикации ее, как правило, не повторяют. Начинают с тройной терапии, квадротерапию используют в случае ее неэффективности (эндоскопический контроль через 4—6 недель). Тетрациклин дает побочные эффекты у половины больных. Помимо препаратов, упомянутых в таблицах, Н. руlоri чувствительны к фторхинолонам (офло-, ципрофлоксацин). Ингибиторы протонной помпы применяются в стандартной дозировке — по 1 таблетке 2 раза в день.
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Один из слабо разработанных с точки зрения доказательной медицины разделов. Наиболее частые варианты поражений печени — вирусные и токсические гепатиты, гепатохолециститы, цирроз печени как исход этих заболеваний, а также нарушений печеночного кровообращения. При этом крайне сложно оценить эффективность фармакотерапии в связи с множественностью функций печени и ее большими функциональными резервами.
Эффективных лекарств при собственно печеночной патологии немного. К первоочередным фармакологическим проблемам гепатологии относится профилактика: на фоне поражений печени следует, по возможности, ограничить введение лекарств и исключить потенциально гепатотоксичные. Лекарственные повреждения печени описаны для очень большого числа препаратов. Все же чаще это наблюдают от применения цитостатиков (аспарагиназа, метотрексат), тетрациклинов, туберкулостатиков (пиразинамид, изониазид, рифампицин), НПВС (чаще — нимесулид, парацетамолсодержащие препараты), мощных диуретиков в больших дозах, трициклических антидепрессантов, кетоконазола. Эритромицин, котримоксазол, фурадонин также иногда могут проявить гепатотоксичность. Разумеется, алкоголь должен быть исключен. Холестаз с воспалительными изменениями вызывают фенотиазины, антитиреоидные препараты, цитостатики, эритромицин, препараты золота, антидиабетические сульфаниламиды, без воспалительных изменений — стероиды (анаболические, эстрогены, оральные контрацептивы).
«Базисной» терапией при поражениях печени считается насыщение ее глюкозой (плюс калий, витамины) для достаточного образования гликогена. При острых инфекционных гепатитах обычно специфического лечения не требуется (излечиваются спонтанно через 4—8 недель).
Могут использоваться небольшие дозы кортикостероидов, однако, как правило, в том числе при токсических, алкогольных гепатитах, они противопоказаны.
Преднизолон при аутоиммунных гепатитах (на фоне активации процесса) вводят по 30-50 мг 4-10 недель с последующим снижением дозы; поддерживающая доза вводится по альтернирующей схеме. В случае неэффективности в течение 3—4 недель — постепенно отменяют. При персистирующих формах использование ограниченно — задерживают персистенцию вируса.
В нашей стране широко используют при поражениях печени группу мембранопротекторов, хотя эффективность этих препаратов многими берется под сомнение (в серьезных западных руководствах вообще не упоминаются). Наиболее известен комплекс эссенциале, основу которого составляет фосфолипид, который «встраивается» в мембраны, оказывая репарирующее действие, в первую очередь, при жировых гепатозах, циррозе печени алкогольной этиологии, при сочетанных поражениях этанолом и туберкулостатиками. Эссенциале проявляет антиоксидантные свойства; позитивную роль, видимо, играет и комплекс витаминов, включенных в эссенциале. Для эффективной терапии препарат следует вводить в больших дозах, предпочтительно и внутрь, и внутривенно. Серьезных побочных эффектов не отмечено. Используют также при поражениях почек, псориазе и токсикозах беременности. Столь же малотоксичны, но менее эффективны (по большинству отзывов) препараты флавоноидов: силимарин (легалон, гепа-бене, силибор, карсил). В основе их действия, вероятно, лежит антиоксидантный эффект. При вирусных гепатитах мембранопротекторы не показаны, т. к. могут усилить холестаз. Смягчает симптоматику алкогольного поражения печени (наряду с противорвотным эффектом) препарат витамина В6 метадоксин (таблетки по 500 и амп. по 300 мг).
При хронических вирусных гепатитах в качестве лекарственных препаратов используют α-интерфероны, которые активнее, чем γ-интерфероны. Помимо природных (велферон, эгиферон), появились рекомбинантные интерфероны (берофор, гаммаферон, реаферон и др.). Лечение проводят несколько недель, дозируют в млн усл. ед. Эффективны при гепатите В, С (а также при герпесе, гриппе и ОРВИ, цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекции). Улучшение отмечают спустя несколько месяцев. Терапия очень дорогостоящая, а благоприятные отдаленные результаты — лишь у 25% больных, и рецидивы возникают, как правило.