Смекни!
smekni.com

Фармакология лекарственных веществ (стр. 9 из 21)

Наиболее современной группой препаратов являются статины. Наиболее изученными и широко применяемыми в мире препаратами являются ловастатин (мевакор, холетар), симвастатин (зокор, вазилип). Доза препарата составляет 20-40 мг в день, эффект проявляется через 6 месяцев. Снижают общую смертность на 30%, а коронарную – на 40%.

Новый, более мощный препарат – аторвастатин (липримар, авас) помимо холестерина снижает и уровень триглицеридов.

Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосудов, эффективность статинов определяется также «стабилизацией» бляшки: повышением ее прочности за счет фиброзного компонента со снижением риска разрыва.

По общему мнению, статины должны назначаться всем больным ИБС, причем на неопределенно долгое время, практически – пожизненно. При лечении статинами следует контролировать функцию печени.

Таким образом, арсенал лекарственных средств при ИБС достаточно широк, чем во многом объясняется достигнутый уровень снижения летальности и повышения качества жизни больных.

Нестабильная стенокардия многими авторами расценивается как прединфарктное состояние. Диагностические критерии:

1. Впервые выявленная стенокардия с давностью 4 недели.

2. Прогрессирование стенокардии (удлинение и учащение приступов, увеличение доз нитроглицерина для купирования ангинозной боли) за последние 4 недели.

3. Появление на фоне стабильного течения стенокардии спонтанных (безпричинных) приступов за последние 4 недели.

В таких случаях вы должны предпринять следующие действия:

1) госпитализировать больного;

2) назначить комбинацию 4-х классов антиангинальных препаратов;

3) назначить и дезагреганты в максимальных дозах.

Если перед вами больной, испытывающий ангинозные боли большей интенсивности, чем обычно, бледный, покрытый холодным потом, с ужасом смерти на лице, вы без сомнения должны заподозрить инфаркт миокарда. Клиника инфаркта миокарда не всегда настолько типична. Вот некоторые маски: боль в эпигастрии, сопровождающаяся тошнотой и рвотой; приступ удушья, напоминающий астматический статус; острое нарушение сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения, наконец, возможна безболезненная форма инфаркта миокарда.

Для верификации диагноза необходимы дополнительные исследования. В первые же часы изменяются уровни креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы - 5 (ЛДГ5) в крови. Их повышение - практически бесспорный диагноз.

Электрокардиографические изменения появляются не так быстро, через 12-24 часа. Через 2-3 суток повышение СОЭ и количество лейкоцитов в общем анализе крови еще раз подтверждает диагноз инфаркта миокарда.

АЛГОРИТМ - СХЕМА ТЕРАПИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Таб. (капс.) нитроглицерина сублингвально 5-7-10 таблеток с интервалом рассасывания.

Боль не купирована.

Раствор анальгина 2-4 мл в/в при сомнениях в диагнозе.

Боль не купирована, следует немедленно начать терапию, складывающуюся из параллельного решения пяти задач, дорога каждая минута, больной срочно госпитализируется в ПИТ.

Задача № 1. Обезболивание.

Наркотический анальгетик 1-2 мл

(морфин, промедол, омнопон, фентанил)

боль не купирована

нейролептанальгедил - это совместное применение нейролептика и анальгетика, оптимальна комбинация фентанила (1 мл) и дроперидола (1-5 мл в зависимости от уровня АД)

боль не купирована

оксибутират натрия или седуксен

боль не купирована.

Повторить вышеобозначенные мероприятия по купированию боли

перидуральная анестезия.

Задача № 2. Расширение сосудов для нормализации доставки кислорода к зоне ишемии.

в/в 1% раствор нитроглицерина 1 мл на 400 мл физ. раствора,

либо 30 мл раствора нитропруссида натрия (нанипрусс).

Задача № 3. Нормализация АД.

При повышенных цифрах в/в капельно введение 40-80 мг лазикса и 1% - 1 мл имехина под контролем АД (метод управляемой гипотонии).

При падении АД необходимо капельно в/в введение высокомолекулярных растворов (реополиглюкина, гемодеза, полиглюкина) и сочетание вазопрессоров (допамин, норадреналин) и вазодилятаторов (Ni).

Введение бикарбоната натрия 5% 150-200 мл необходимо для нормализации кислотно-щелочного равновесия в крови.

Задача № 4. Тромболитическая терапия.

Важно как можно более раннее начало, но следует учитывать, что по истечении 3-5 суток с момента развития инфаркта миокарда препараты, растворяющие тромбы, применять бесполезно.

В остром периоде инфаркта миокарда назначают в/в фибринолизин, стрептокиназу, стрептодеказу. Назначение гепарина оспаривается, так как этот препарата не лизирует тромбы, а лишь препятствует их образованию.

Задача № 5. Оптимальное питание больных и нормализация физиологических отправлений очень важна, ведь желудочно-кишечный тракт больных находится в состоянии антонии от назначения спазмолитиков. Больным необходимо 6-разовое низкокалорийное питание с большим количеством клетчатки в продуктах, соки, минеральные воды.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ИМ

1. Мерцательная аритмия предполагает в/в введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) и изоптина.

2. Остановка сердца (ассистолия, фибрилляции желудочков, электромеханическая диссоциация) - это показания для проведения дефибирилляции и реанимационных мероприятий.

3. Отек легких лечат проведением следующих мероприятий:

1) создание положения ортопноэ;

2) в/м введение наркотического анальгетика или нейролептаналгезия;

3) кислородные ингаляции с добавлением пеногасителя (антифом-силанта или 10% раствора этилового спирта) в аппарат Боброва, важно осуществление выдоха больным через трубку в воду;

4) нормализация АД (ганглиоблокаторы, раствор Ni, нитропруссида натрия);

5) лазикс 40-80 мг в/в.

4. Тробмоэмоблия легочной артерии может проявляться кровохарканьем, болями в грудной клетке, усилением одышки, цианоза, на ренгенограмме через сутки инфарктной пневмонией.

При ТЭЛА назначают тромболитики, антибиотики и антикоагулянты.

5. Кардиогенный шок может протекать в различных вариантах, предполагающих различную терапию:

1) рефлекторный на боль - наркотические анальгетики, нейролептоаналгезию;

2) аритмический - дефибрилляцию, электростимуляцию;

3) гиповолемический - восполнение жидкости;

4) истинный - сочетание вазопрессоров и вазодилятаторов.

Тема 7: Клиническая фармакология гипотензивных средств

Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является артериальная гипертензия.

Механизмы повышения уровня артериального давления могут быть следующими:

1) повышение тонуса сосудов;

2) повышение частоты и силы сокращения сердца.

Истинная или эссенциальная артериальная гипертензия развивается, если это два механизма не связаны с заболеваниями других органов. Симптоматическая или вторичная артериальная гипертензия может возникнуть при заболеваниях почек, эндокринных желез или других внутренних органов.

Ежегодно в мире синтезируется 1-2 новых класса антигипертензивных препаратов, несмотря на то, что выбор уже созданных человечеством средств колоссален. Как же разобраться в это многообразии и подобрать конкретному больному индивидуальную, максимально рациональную для него гипотензивную терапию? Ответ на этот вопрос сложен и требует грамотности от будущего фельдшера или врача.

КРИТЕРИИ НЕОБХОДИМОСТИ ТЕРАПИИ АД

Классификация гипертонической болезни (1993) Рекомендации
1. Нормальное АД (менее 130/85 мм. рт. ст.) Исследование АД 1 раз в 2 года.
2. Высокое нормальное или рабочее АД в пределах 130-139/85-89 мм. рт. ст. Исследование АД 1 раз в год.
3. Мягкая артериальная гипертензия (соответ-ствует 1 степени гипертонической болезни по старой классификации): АД повышено постоянно в пределах 140-159/90-95 мм. рт. ст. Исследование АД 1 раз в 2 месяца, методы немедикаментозной коррекции АД.
4. Умеренная артериальная гипертензия (2-ая степень гипертонической болезни) с уровнями АД 160-179/100-109 мм. рт. ст.Отмечается расширение границ сердца влево, стабильная ангиопатия сосудов сетчатки. Активная медикаментозная те-рапия с оценкой результата и коррекцией через 1 месяц.
5. Выраженная артериальная гипертензия (3-я степень гипертонической болезни) с уровнями 180-209/110-119 мм. рт. ст.Возможно осложнение: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д. При наличии их в анамнезе больного даже при нормальном АД ставится диагноз 3-ьей степени гипертонии. Лекарственная терапия с оценкой результатов и коррекцией через одну неделю.
1 2
Классификация гипертонической болезни (1993) Рекомендации
6. Высокая (злокачественная, быстропрогрессирующая) артериальная гипертенизя (4-ая степень гипертонической болезни) с АД 210 и выше /120 и выше мм. рт. ст. Усиленная терапия.
7. Артериальная гипертензия - любые цифры в сочетании в какой-либо коронарной патологией, а также с факторами риска гипертонии:а) гипертрофией миокарда;б) ангиоспазмом сосудов глазного дна. Лекарственная терапия.
8. Артериальная гипертензия с любыми цифрами систолического давления и диастолическим более 95 мм. рт. ст. Лекарственная терапия.

Следует помнить, что для получения объективных данных об уровне АД у больного тонометрию необходимо провести 3 раза за время приема и беседы с пациентом.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Немедикаментозная терапия назначается при артериальной гипертензии до 160/105 мм. рт. ст. самостоятельно, затем при превышении этих цифр обязательно сочетается с лекарственными препаратами. Она включает в себя следующие мероприятия: