В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды – за сколько минут).
В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.
| Назначение лекарства, доза | Дата назначения | Дата отмены | Роспись врача |
В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.
Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО
Дневник больного – это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.
В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.
В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.
Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.
Д. ЭПИКРИЗ
Эпикриз – это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:
1. Фамилия И.О. больного.
2. Возраст.
3. Профессия больного.
4. Время нахождения в стационаре.
5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)
6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).
7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).
8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).
9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.
10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.
11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.
12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.
13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.
14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение – в чем выразились, без изменений. Ухудшение.
15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
16. Рекомендации участковому врачу. Трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, диспансеризация.
ЛИТЕРАТУРА
Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни