Психика: сознание формально сохранено, ориентирован верно, голос тихий, внешне спокоен, сидит с опущенными глазами, охотно рассказывает о своих увлечениях, говорит, что любит петь, читать, слушать музыку.
Получал лечение: галоперидол, аминазин, тизерцин.
Выписан 13.03.03
Следующее поступление зарегистрировано 17.03.08 Ухудшение произошло за несколько дней до поступления, перестал есть, спать, шептал что-то. Психика: мышление бредовое, настроение снижено, больным себя не считает. Убежден, что похищен из Америки, а настоящее имя - Линда Гамильтон. Бессонницу объяснил тем, что спасал мир и добрых людей, что растаял, это делает не христианский Бог, а настоящий Бог-Аллах. Напряжен, насторожен, подозрителен, временами что-то шептал, беспричинно смеялся. Мечтал о сказке «волшебное лето 2008» когда всем будет 35 лет. Говорил, что родственники его заколдовали, отравили пищу, что болен СПИДом, а лекарство от него – любовь, если болен, голова пахнет чесноком и луком.
На фоне проводимой терапии галоперидолом, аминазином состояние улучшилось, выписан домой 15.05.08.
Очередное поступление в стационар 28.11.10
В больницу поступает повторно, в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал постоянно, лекарства(аминазин и галоперидол) принимал регулярно до сентября 2010 года.
Жил с родителями, работал на ОАО «Русьхлеб» рабочим. С работой справлялся. За неделю до госпитализации стал замкнут, перестал общаться с родными. Отказался от еды, мотивируя это тем что его хотят отравить, подсыпав таблетки. В ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить не смог. Был доставлен СПП в добровольном порядке.
В общем в стационаре 13 раз.(95г – 1раз, 96г-97г – 2 раза, 98г-2000г – 2 раза, 02г-03г – 2 раза, в 2008г. – 3 раза, 2010г – 1раз.). При обострениях клиническая картина характеризовалась наличием бредовых идей переживаний (идеи отношения, преследования, присутствовал ипохондрический бред, идеи отравления с отказом от еды, псевдо галлюцинации, аффективные колебания, нарушения мышления) полностью влияющих на поведение больного, особенно в период ухудшения, последняя выписка из стационара в декабре 2008 года, а точнее 19.12.2008г.
В данную больницу поступает повторно в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал регулярно до сентября 2010г. Поддерживающее лечение галоперидолом 10мг, аминазин 100мг принимал до сентября.
Проживал с родителями, чувствовал себя удовлетворительно, устойчиво работал на ОАО «Русьхлеб» рабочим. С работой справлялся. За истекший период ничем серьезно не болел. За неделю до поступления постепенно стал замкнутым, перестал общаться с родными, отказывался от приема пищи, заявлял, что его хотят отравить. Могут подсыпать таблетку в пищу, как сообщил больной «похудел на 7 кг.» Плохо спал, в ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить отказался. СПП госпитализирован в стационар в добровольном порядке. Направлен на стационарное лечение (галоперидол 10мг, аминазин 75 мг).
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 181 см, вес 73 кг, окружность талии 78см., температура тела - 36.70С. Видимых физических дефектов нет. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, без патологических изменений. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Имеется оволосение по мужскому типу. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Форма и состояние костей без отклонений.
Дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в минуту. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов и шума трения плевры не отмечается.
Область сердца без изменений, частота пульса 74 в минуту. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. При аускультации - тоны приглушены, ритмичны, сохранены, побочных шумов нет.
Полость рта чистая, слизистая бледно-розовая, влажная. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Границы печени в пределах возрастной нормы. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
При осмотре поясничной области выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В конце акта мочеиспускания ощущение жжения нет.
Дефектов развития органов чувств не выявлено.
I пара - обоняние сохранено, патологических изменений нет;
II пара- OS= 1,0; OD=1,0. Реакция обоих глаз на свет живая, содружественная;
III, IV, VI пары- Зрачки обоих глаз правильной формы, расположены по центру, диаметром 4 мм. Аккомодация и конвергенция обоих глаз сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме;
V пара - чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти сохранены в полном объеме. Жевательная мускулатура умеренно напряжена. Корнеальные и коньюктивальные рефлексы сохранены;
VII пара - носогубные складки выражены, ширина глазных щелей различна, больше справа. При оскаливании зубов, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, наморщивании лба патологии нет;
VIII пара - слух не нарушен;
IX, X пары - нарушения глотаний нет, язычок расположен по срединной линии;
XII пара – подвижность языка не ограничена. Девиации нет.
Двигательные функции
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Тонус мышц сохранен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. Чувствительность, координация не нарушены. В позе Ромберга устойчив. При пальценосовой пробе патологии не выявлено. Походка не нарушена. Расстройства функции тазовых органов, вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет. Чувствительность: нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Внешний вид больной неухоженный. Вошел неуверенно, сразу сел на место, зафиксировал взгляд на собеседниках. Вначале беседы был необщителен, но постепенно стал более разговорчив, в беседе более заинтересован. В отделении находится среди пациентов, но мало с кем не общается.
В собственной личности, окружающих лицах, в собственном состоянии, месте, ситуации, пространстве и времени ориентирован.(правильно назвал месяц, год и время года).
Сознание: не имеются признаки помрачения сознания на момент курации. Ранее высказывал бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей его «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), бред преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), бред восприятия, бредовые идеи о том что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).
Ощущения и восприятия: расстройства ощущений на момент курации нет. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, нарушений оптико-пространственных свойств предметов, расстройств схемы тела не выявлено.(не производит впечатление галлюцинирующего человека), но ранее имели место псевдогаллюцинации, как простые так и сложные (зрительные: «видел ангелов», «вместо свадебных колец антенна», «меня пыталась окутать тьма»; слуховые: «слышал шаги дьявола», голоса, которые предупреждали об опасности), синестопатии («как будто бы растекался и замерзал», «чувствовал гной под кожей»). Элементы деперсонализации («я будто бы растекаюсь»). Критики к своему состоянию нет.
Речь: дефектов развития речи нет.(косноязычия, заикания) Речь эмоционально окрашена.
Мышление: Во время разговора отмечено, что мысли у пациента соскальзывают: когда он отвечает на вопрос, то через определенное время ответ прерывается и, затем, окончание его отсутствует. Несколько раз наблюдалось повторение пациентом одной и той же фразы – персеверация.
Понятия: простые обобщения доступны, дифференцировка по признакам и способность к абстрактному мышлению сохранены, понимает и может объяснит суть поговорок и пословиц.
Ассоциативные расстройства: ассоциативные процессы замедленны, понижены, паралогичность мышления, резонёрство, соскальзывание мыслей.
Навязчивые состояния, сверхценные бредовые идеи: у больного имеются бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей его «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), бред преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), бред восприятия, бредовые идеи о том что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).
Эмоциональная сфера: лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро, суицидальных идей не высказывал, сведений о наличии сексуального влечения нет, но есть возможность предполагать что сохранено (говорил и создании семьи). Обеспокоен, тем что его не навещают родители.
Внимание: внимание активное, трудно переключаемое, объём внимания снижен.
Волевая сфера: экспрессивная пантомимика
Память: снижена, тип памяти словестно-логический, на прошлые и на текущие события память сохранена. Отмечается наличие конфобуляций.
Интеллект: не снижен. Особых способностей нет. Запас знаний, умений, навыков соответствует возрасту, среде, образованию, профессии, жизненному опыту. Отношение к своему состоянию и пребыванию в больнице не критичное. Нет понятия о болезни и проводимом ему лечении, апатико-абулический синдром отсутствует. Интересуется сроками лечения, по словам пациента «хочу домой».