Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 2-й точке:
Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 3-й точке:
Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Акцент: не выявлены.
Аускультация сердца в 4-й точке:
Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 5-й точке:
I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Шум трения перикарда: не выявлен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Осмотр сосудов:
Пульсации сонных артерий и пульсации шейных вен, капиллярного пульса Квинке при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено.
Пальпация артерий:
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы – локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено. Артериальная стенка эластичная и гладкая.
Исследование вен:
Набухания и пульсации шейных вен нет. "Шум волчка" на ярёмных венах отсутствует. Болезненности вен не обнаружено.
Свойства пульса на лучевой артерии:
Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, умеренного напряжения, умеренного наполнения, высокий, правильной формы, равномерный, частота 80 удара в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум.
При измерении артериального давления на плечевых артериях по методу Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 130 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление – 85 мм.рт.ст.
Полости рта:
Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. Нижняя поверхность языка слабо-розового цвета. На языке белесоватый налёт. Трещин, язв и эрозий нет.
Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Полость рта не санирована.
Осмотр живота:
Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром около 1см, видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет.
Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной газа и жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом флюктуации – отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Живот мягкий, определяется слабая незначительная болезненность в эпигастральной области. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.
Сигмовидная кишка не пальпируется.
Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника, средней интенсивности. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.
Верхняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой срединно-ключичной линии – по краю правой рёберной дуги.
по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см.
по передней срединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге – 7 см.
26.05.11 12.40
Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах отрицательный.
Симптом Ортнера-Грекова, Мерфи, Захарьина отрицательны.
Симптомы Мюсси-Георгиевского(френикус-симптом), Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона Образцова отрицательны.
Аускультация:
Шум трения в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.
Пальпация:
Аускультация:
Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.
Дизурические расстройства:
Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.
Осмотр:
Поясничная область:
Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.
Надлобковая область:
Выбухания над лобковой областью нет.
Перкуссия:
Поясничная область:
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область:
При перкуссии тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки:
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Сознание ясное, речь внятная. Больной спокоен, уравновешен, в контакт вступает охотно, проявляет интерес к собеседнику. Реакция на вопросы и ответы на них адекватные, не заторможенные. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Интеллект нормальный.
План обследования
1. Общие анализы крови и мочи
2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, холестерина, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ)
3. ЭКГ
4. ЭГДС
5. Биопсия на исследование наличия Helicobacterpylori со стенок желудка и 12-ти перстной кишки
6. Определение группы крови, резус-фактора
7. Коагулограмма
8. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов (В и С))
9. Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости
Общий анализ крови(на 18.05.11):
Биохимический анализ крови:
| Результаты | Норма | |
| RBC (Эритроциты) | 4,58 * 1012/л | 4,5 – 5,5 * 1012/л |
| HGB(Гемоглобин) | 149 г/л | 120 – 160 г/л |
| HCT (Гематокрит) | 42,2 % | 36,0 – 48,0 % |
| PLT (Тромбоциты) | 183* 109/л | 180 – 350 * 109/л |
| WBC (Лейкоциты) | 5,1 * 109/л | 4 – 9 * 109/л |
| %LYM (Лимфоциты) | 35,2% | 19-37% |
| ALT | 15 UI/L | 10-40 UI/L |
| AST | 19 UI/L | 10-42 UI/L |
| UREA | 7.0 mmol/L | 1.8-8.3 mmol/L |
| CHOL | 3.8 mmol/L | 3.0-5.8 mmol/L |
| GLU | 4.8 mmol/L | 3.9-5.6 mmol/L |
Рентгенография органов грудной клетки:
Легкие без патологии. Сердце – стенки не изменены, смещения границ нет.
ЭхоКГ:
Диаметр аорты в восходящем отделе 3.4 см. Стенки ее не изменены. Синусы Вальсальвы не изменены. Фиброзное кольцо аортального клапана не изменено. Створки его не изменены. Раскрытие створок аортального клапана на 2.1 см.
Размеры полостей сердца:
Левое предсердие: 3.3 см
Конечно-диастолический размер левого желудочка: 5.1 см
Конечно-систолический размер левого желудочка: 3.4 см
Размер правого желудочка: 2.4 см
Зоны дискенизии правого желудочка: не выявлены. В полости левого желудочка аномально расположенная хорда (вариант нормы). Сепарация листков перикарда в диастолу перед сердцем 0.0 см, позади стенки правого желудочка 0.0 см. Изменения листков перикарда не выявлены.Митральный клапан без патологических изменений.
Рентгенография органов брюшной полости :
Свободного газа, патологических "уровней" не обнаружено.
ЭКСТРЕННАЯ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ 23.05.11:
Анестезия глотки лидокаином 10%.Фиброскоп введен свободно. Желудок средних размеров, содержит слизь, жидкость. Складки ровные. Слизистая с умеренной гиперемией. Привратник отечен, проходим. Луковица 12п. кишки умеренно деформирована, слизистая умеренно гиперемирована. На передней стенке на фоне выраженного отека слизистой имеется язва до 0,5 см в диаметре с налетом фибрина на дне. В просвете дуоденум слизь.
Заключение: Гастрит. Деформация луковицы 12п. кишки. Язва луковицы.
Основной: Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, стадия обострения
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: нет.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб больного – на ноющие, тупые, давящего характера боли в области эпигастрия возникающие на голодный желудок и через 2-3 часа после приема пищи ;
Данных анамнеза – причиной боли больной считает нервный стресс, а так же погрешность в диете;
Объективных данных - наличие незначительной боли в эпигастрии ( не усиливающуюся при пальпации), а так же быстрое купирование болевых симптомов средством ПИЛОбакт;
Дополнительных методов исследования: