ОРИ острый ринофарингит острый обструтивный бронхит (стр. 1 из 2)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
(зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.)
«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит»
МИНСК, 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Александровна
2. Возраст, дата рождения: 3.5 года(22.08.2000 г. рождения)
3. Домашний адрес: ул. Лынькова, 12-1-116
4. Профессия, должность и место работы родителей:
мать Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайлович, 29 лет, ТД – водитель.
5. Дата поступления: 07.10.2008г.
6. В стационар направлен: 20 детская поликлиника
7. Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
8. Диагноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
9. Клинический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
10. Окончательный диагноз:
11. а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
б) осложнения основного заболевания: нет.
в) сопутствующее заболевание: нет.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось остро, 1.10.2008г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.10.2008 появилась одышка эксператорного типа. Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.
Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.
Контакт с инфекционным лицом отрицает.
Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, - можно предположить острую респираторную инфекцию.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESISVITAE):
1. мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайлович, 29 лет.
Состояние здоровья удовлетворительное.
Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.
Схема родословной:
I  | ||
 | ||
II 
III 
2. В семье один ребёнок – болен.
3. В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860, отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания одного ребёнка).
4. Ребенок родился 1м по счёту от 1й беременности.
5. У матери роды протекали нормально.
6. Ребенок закричал сразу.
7. Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.
8. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.
9. Остаток пуповины отпал на 4е сутки.
10. Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.
11. Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.
12. Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.
13. Нарастание веса и роста в пределах возрастной нормы.
14. Вскармливание естественное до 3-х месяцев.
15. Сон обычный, аппетит нормальный.
16. Перенесённые заболевания: ОРЗ.
17. Профилактические прививки проводились по возрасту.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.
2. Первый год жизни кожа была чистой, без патологических элементов.
3. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.
4. В доме домашних животных нет.
5. Питание матери во время беременности нормальное.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.
2. Ребенок детские учереждения посещает – дет.сад.
3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.
4. Купается регулярно 3 раза в неделю.
6. За ребенком ухаживает мать и отец.
7. Прогулки систематические, ежедневные.
РЕЖИМ ДНЯ
7.00-7.15 - встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель
7.15-7.25 - делает зарядку
7.25-7.40 - 1-ый завтрак
7.40-7.55 - сборы и дорога в дет.сад.
8.00-10.45 - 1-ая половина учебного дня
10.45-11.00 - 2-ой завтрак
11.00-11.30 - прогулка
11.30-12.15 - 2-ая половина учебного дня
12.15-13.30 - отдых (играет со сверстниками)
13.30-14.00 - обед
14.00-17.00 - прогулка
17.00-17.20 - полдник
17.20-19.00 - помогает матери по дому или гуляет во дворе
19.00-21.00 - смотрит телевизор
21.00-21.30 - умывается, чистит зубы и ложится спать
21.00-7.00 - сон.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(STATUSPRАESENS):
Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С.
Физическое развитие:
Длина тела - 103 см
Масса тела - 17 кг
Оценка физического развития по центильным таблицам:
Развитие ребенка среднее гармоничное.
КОЖА
Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.
Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 6 мм, над остью подвздошной кости - 7 мм, над трицепсом - 9 мм, над бицепсом - 4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.
ЛИМФОУЗЛЫ:
Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
МЫШЦЫ:
Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила - достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.
Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.
Искривления позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 36 дыхательных движений в минуту. Незначительные выпячивания межреберных промежутков.
Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.
Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.
Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:левая граница относительное тупости сердца:
В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.
Ортоклиностатическая проба:
| Частота пульса, уд/мин | АД, мм рт.ст. | |
| В положении лежа | 102 | 100/60 |
| В положении стоя | 118 | 110/60 |
Результат: реакция адекватная.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.