Помимо формы туберкулеза, важно знать локализацию2 и распространенность процесса. Для этого каждое легкое условно делят на 10 сегментов, причем каждый сегмент снабжается отдельным бронхом и артерией. Следует отметить, какие сегменты и в каком месте поражены туберкулезным процессом. Если больной выделяет туберкулезные микобактерии, его заболевание определяют как открытую форму туберкулеза и обозначают «БК + »; если он не выделяет туберкулезных микобактерии, это значит, что у него закрытая форма туберкулеза, которую обозначают «БК —». Такое состояние, когда больной то выделяет, то не выделяет микобактерии, обозначают «БК±».
Наличие каверны условно обозначают буквами «KB».
Распространение процесса и его тяжесть зависят от устойчивости организма и тех условий внешней среды, в которых живет больной. Независимо от степени распространенности процесса последний может протекать медленно и без распада легочной ткани или, наоборот, очень бурно и с быстрым распадом легочной ткани.
Если процесс выражается только в разрастании соединительной ткани, клинически болезнь проявляется мало и больной трудоспособен, такой процесс обозначается буквой «А» (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой «В» (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой «С» (декомпенсированный туберкулез легких).
Симптомы болезни. В зависимости от формы туберкулеза легких, его распространенности и степени компенсации наблюдаются самые разнообразные симптомы, выраженные в большей или меньшей степени.
Лихорадка. Наиболее частым симптомом туберкулеза легких является лихорадка. В случаях компенсированного туберкулеза температура тела может оставаться нормальной. В легких случаях туберкулеза на заболевание часто впервые указывают небольшие повышения температуры тела по вечерам—-37,2— 37,5°. При субкомпенсированной и особенно декомпенсированной форме туберкулеза всегда отмечается более или менее выраженная лихорадка. Для туберкулеза характерен ремиттирующий тип лихорадки, когда разница между утренней и вечерней температурой достигает нескольких градусов: утренняя температура— 36—37°, вечерняя — 38—38,5°. Сравнительно часто при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии скачки температуры тела бывают весьма значительны, и по вечерам она может доходить до 39—40° (гектическая лихорадка). Иногда наблюдается обратный тип температуры, т. е. высокая утренняя и низкая вечерняя температура. Высокая температура тела указывает на быстро развивающийся процесс и служит плохим признаком.
Поты. Одним из ранних симптомов туберкулеза являются обильные холодные ночные поты даже у больных с субфебрильной или нормальной температурой. При значительных колебаниях температуры тела, при гектической лихорадке наблюдаются профузные поты.
Кашель. Одним из постоянных признаков туберкулеза легких является кашель. В зависимости от стадии заболевания, от распространенности процесса, от степени раздражения дыхательных путей кашель может быть или очень незначительным и беспокоить больного только по утрам, или постоянным и частым, сильно беспокоящим больного, вызывающим боли в грудной клетке и не дающим больному спать. Кашель может быть сухой или сопровождаться выделением мокроты. Однако по кашлю судить о серьезности заболевания нельзя: мучительный и частый кашель иногда наблюдается при сравнительно легком заболевании и, наоборот, в тяжелых случаях туберкулеза кашель порой не особенно беспокоит больного.
Мокрота. Количество мокроты тоже не указывает на стадию заболевания. Милиарный туберкулез может протекать совсем без выделения мокроты или с незначительным ее выделением. Мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и только гнойной. При распаде легочных очагов выделяется слизисто-гнойная мокрота, содержащая туберкулезные микобактерии. В тяжелых случаях, с обширным поражением легких и при быстром распаде легочной ткани (с наличием каверн), выделяются большие количества жидкой гнойной мокроты; в такой мокроте можно обнаружить множество микобактерии.
Кровохарканье. Различают незначительную примесь крови в мокроте и легочное кровотечение.
Кровохарканье и даже легочное кровотечение иногда наблюдаются в самом начале туберкулезного процесса вследствие прилива крови к воспаленному очагу и расширения кровеносных сосудов с последующим их разрывом. Кровохарканье может быть результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов, а легочное кровотечение является следствием разрушения крупного кровеносного сосуда. Легочное кровотечение значительно ухудшает состояние больного не только потому, что он теряет большое количество крови, но и потому, что при вдохе часть крови попадает в здоровые части легких, в результате чего может развиться аспирационная пневмония с возникновением новых туберкулезных очагов.
Смерть от легочного кровотечения бывает сравнительно редко. Легочное кровотечение может наблюдаться всего один раз или повторяться через различные промежутки времени. Иногда отмечаются ежедневные более или менее значительные потери крови, которые вызывают развитие малокровия и сильно ослабляют больного.
Одышка. В случае распространения туберкулезного процесса в обоих легких возникает значительная одышка, обусловленная уменьшением дыхательной поверхности легких или болями при дыхании.
При ослаблении деятельности сердца одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.
Боль. Боль при туберкулезе обычно отсутствует. Боль, колотье в боку указывают на вовлечение в процесс плевры. Иногда боль бывает при сильном кашле вследствие напряжения мышц грудной клетки.
Вследствие туберкулезной интоксикации падает аппетит. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты, плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
Вес тела имеет большое значение для оценки общего состояния больного. Если истощенный больной прибавляет в весе, значит его общее состояние улучшается, если же вес падает, значит болезнь прогрессирует и состояние больного ухудшается.
Перкуссия и аускультация. При наличии значительных воспалительных очагов или разрастания соединительной ткани при перкуссии наблюдается притупление легочного звука. Если в легких образуются каверны значительной величины, то при перкуссии над ними получается тимпанический звук.
При уплотнении легочной ткани выслушивается жесткое и даже бронхиальное дыхание. Над большими кавернами выслушивается амфорическое дыхание. При воспалительном процессе в бронхах и легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, крепитация. Иногда в начальной стадии туберкулезного процесса путем перкуссии и аускультации никаких изменений в легких отметить не удается и первыми симптомами заболевания являются лишь признаки общей интоксикации: слабость, утомляемость, недомогание, падение аппетита, субфебрильная температура. Такой симптомокомплекс может наблюдаться и при многих нелегочных заболеваниях, сопровождающихся общей интоксикацией.
В таких случаях большое, а порой решающее диагностическое , значение имеет рентгеноскопия, главным образом рентгенография (рентгеновские снимки), с помощью которых часто удается выявить небольшие туберкулезные очаги, инфильтраты и каверны, не определяемые физическими методами исследования. Анализ крови имеет значение для определения степени малокровия, характера течения болезни и постановки диагноза. Для туберкулеза характерно ускоренное оседание эритроцитов (реакция оседания эритроцитов — РОЭ — см. «Клинико-лабораторные исследования», стр. 385).
Проба Пирке. Из туберкулезных микобактерий удалось выделить туберкулезный яд, названный туберкулином. Если незначительные дозы туберкулина привить здоровым людям, то на месте прививки обнаруживается лишь быстро исчезающая краснота. Если человек инфицирован микобактериями туберкулеза, то на месте прививки появляется краснота и припухлость. Проба имеет довольно большое практическое значение, так как благодаря ей можно определить наличие туберкулеза даже у тех больных, у которых никаких других заметных признаков не наблюдается.
Эта реакция указывает на аллергию организма, т. е. у туберкулезного больного возникает повышенная чувствительность к туберкулезному токсину (аллергическая реакция — см. «Аллергия», стр. 24).
Проба Пирке производится как оспенная прививка. На внутреннюю поверхность предплечья, предварительно протертую спиртом и эфиром, наносят на расстоянии 2—3 см друг от друга четыре капли туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%) и пятую, контрольную, каплю 0,25% раствора карболовой кислоты. Через каждую каплю (от меньшей концентрации к большей) оспопрививательным ланцетом производят по две царапины, как при оспенной прививке. Через 24—48 часов при положительной реакции на месте нанесения туберкулина появляется папула1 с гиперемическим венчиком.
Иногда прибегают к более чувствительной внутрикожной пробе Манту. Внутрикожно впрыскивают 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 10, 1 : 100, 1 : 1000 и 1 : 10 000 и наблюдают за реакцией. Через 72 часа оценивают результаты по степени и величине гиперемии и папулы.