При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной впадине пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкого эластичного тяжа диаметром ок. 5 см, безболезненна, легко смещается, редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, она безболезненна, в форме эластического расширяющегося книзу цилиндра, умеренно подвижная. Подвздошную кишку пальпируется в виде эластического тяжа. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется справа около правой прямой мышцы живота, в виде эластического цилиндра, умеренно подвижного, при пальпации отмечается урчание. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется у левой прямой мышцы живота в виде эластического умеренно подвижного тяжа, безболезненная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра на 2,5 см ниже большой кривизны желудка, аускультативно определяемой на 2 см выше пупка, безболезненная.
Нижний край печени пальпируется в положении лежа на спине по краю правой реберной дуги, край безболезненный, мягкий, упругий, закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная. Наличие свободной жидкости в брюшной полости путем баллотирования не выявлено. Размеры печени по Курлову: 9,5Ï8,5Ï7,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительные органы
При осмотре поясничная область не изменена. Нижние полюса почек и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице в области двенадцатого ребра с обеих сторон отрицательный. Реберно-позвоночные и средние мочеточниковые болевые точки не определяются. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Моча светло-желтого цвета, прозрачная без примесей крови. Отеков нет.
VI. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Анализ крови от 02. 12. 2010 г.
Эритроциты 3,80*1012/л (¯)
Гемоглобин 114 г/л (¯)
Цв. Показатель 0,9 (N)
Гематокрит 32,7 %(N)
Лейкоциты 28,1*109 /л ()
Эозинофилы 0,5 % (N)
Базофилы 0,5 % (N)
Нейтрофилы 61% (N)
Сегментоядерные 36 % (N)
Лимфоциты 79,2% ()
Тромбоциты 166*109/л (¯)
СОЭ 19 мм/ч ()
Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.
Заключение: Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.
Коагулограмма от 02.12.10
Протромбиновый индекс 94% (N)
РФМК 12,0 мг/100 мл. ()
Общий анализ мочи от 02. 12. 10
Реакция кислая
Плотность 1015
Белок 0 (норма)
Сахар отсутствие (норма)
Цвет светло-желтый, прозрачная
Эпителий плоский, 1-2
Заключение: в целом, показатели мочи нормальные.
Электрокардиограмма от 02.12.10
Заключение: синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
VII. Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.
Осложнения заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.
Основной диагноз можно поставить на основании:
1. гемограммы: в ОАК нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз (28,1*109 /л), лимфоцитоз относительный (79,2%) и абсолютный (34,5*109 /л), тромбоцитопения (166*109/л), Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.
2. клиническим данным: 1 стадия, нет увеличения печени и селезенки.
3. Дополнительные данные: электрокардиограмма - синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
VIII. Лечение
1. Стол ОВД.
2. Режим палатный.
3. Полихимиотерапия по программе CHOP.
а). Циклофосфан - противоопухолевое средство, алкилирующее соединение
Rp.: Cyclophosphani1400 mg
SolutionisNaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно 1 раз в день.
#
б). Доксорубицина гидрохлорид полусинтетический противоопухолевый антибиотик группы антрациклинов.
Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно 1 раз в день.
#
в). Эметрон - противорвотное средство-серотониновых рецепторов антагонист.
Rp.: Ondansetroni 8 mg
Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно 1 раз в день.
#
г). Преднизолон - глюкокортикостероид.
Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg
D. t. d. № 10
S. по 5 таблеток 4 раза в день.
#
4. Инфузионная терапия.
Rp.: SolutionisKCl 10% - 10 ml
Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml
D. S. внутривенно капельно, ежедневно.
#
5. Омез - ингибитор протонового насоса, снижает кислотопродукцию.
Rp.: Tab. Omeprazoli 20 mg
D. t. d. № 10
S. по 2 таблетки 2 раза в день.
#
6. Аллопуринол - противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор.
Rp.: Tab. Allopurinoli 0.1 mg
D. t. d. № 10
S. ежедневно.
#
IX. Дневник курации
08.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой аппетит, чувство тошноты. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст.
09.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Т – 36,60С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.
X. Эпикриз
Кодочигов Николай Геннадьевич, 61 год поступил в АОКБ 01.12.2010 в плановом порядке для проведения 3 курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.
Больному провели ряд лабораторных исследований: общий анализ крови (Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.) из специальных методов исследования ЭКГ (синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка).
На основании лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.
Осложнения заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени. Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии по программе CHOP, инфузионная терапия, противоподагрическая терапия.
Рекомендации: наблюдение у терапевта по месту жительства, контроль ОАК и наблюдение гематолога.