Кардиоселективный β–блокатор бисопролол в лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями (стр. 1 из 3)

Кардиоселективный β–блокатор бисопролол в лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями

Лупанов В.П.

Бета–адреноблокаторы (БАБ) применяются в лечении больных сердечно–сосудистыми заболеваниями (ССЗ) более 50 лет. Препараты вызывают антиангинальный эффект путем

• снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения артериального давления (АД) и сократительной способности миокарда);

• увеличения объема доставки кислорода к миокарду (ввиду усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда – субэндокарда);

• антиагрегационного действия;

• снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах [1–3].

Кардиоселективностью (способностью избирательно блокировать β1–адренорецепторы миокарда) обладают бисопролол, метопролол, атенолол, бетаксолол, небиволол и др. [4]. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные БАБ, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных при склонности к бронхоспазму и с нарушениями периферического кровообращения [5–7].

В России при лечении ССЗ препаратами выбора по–прежнему являются пропранолол и атенолол – эффективные средства, но вытесненные во многих странах другими БАБ [8, 9]. В рутинной клинической практике из–за настороженного отношения врачей к БАБ современные и более эффективные препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах больных с высоким риском осложнений – в тех случаях, когда лечение может дать максимальный клинический эффект.

Почему врачи нередко избегают назначения БАБ у больных с ССЗ? Это связано как с переоценкой противопоказаний, опасности развития побочных эффектов, потерей времени в связи с необходимостью наблюдения за действием препаратов, так и с недостаточными знаниями о преимуществах БАБ по сравнению с другими лекарственными средствами. Правильно подобрать пациенту эффективный препарат помогает проба с дозированной физической нагрузкой.

Основными показаниями к применению БАБ являются стенокардия напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии (АГ), сопутствующая сердечная недостаточность, немая (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [10, 11]. При отсутствии прямых противопоказаний БАБ назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда (ИМ) [12] (табл. 1).

Основная цель терапии – улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных задач вторичной профилактики [13]. БАБ – основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда [14–16].

Основные характеристики бисопролола. Бисопролол фумарат является высокоселективным БАБ, избирательность его действия (высокая тропность к β1–адренорецепторам миокарда) существенно превосходит таковую у метопролола и атенолола – наиболее известных селективных БАБ (табл. 2) [17]. У бисопролола отношение β1– к β2–блокирующей активности (индекс β1–селективности) составляет 1:75, в то время как у атенолола и бетаксолола – 1:35, у метопролола – 1:20. Однако кардиоселективность β1–адреноблокаторов весьма относительна и реализуется лишь при применении их в малых дозах. При использовании в высоких дозах или при повышенной чувствительности пациентов к БАБ их селективность может существенно понизиться или полностью исчезнуть [3].

Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Благодаря своим амфофильным свойствам (т.е. растворимостью как в жирах, так и в воде) препарат хорошо всасывается в желудочно–кишечном тракте, обладает высокой биодоступностью. Бисопролол частично метаболизируется в печени, а его основная часть в неизмененном виде выделяется почками. Из–за длительного периода полувыведения (10–12 ч) препарат назначают 1 раз/сут., пик его действия – через 2–4 ч после приема, продолжительность эффекта – 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с другими препаратами, использующимися для лечения ССЗ (сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), амиодарон и другие антиаритмические средства повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV–блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности; нифедипин может приводить к значительному снижению АД; диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и другие гипотензивные средства могут привести к чрезмерному снижению АД).

Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови, лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция его дозы. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата [3, 18, 19].

Особенности метаболизма бисопролола (Бидоп) определяют его клинические преимущества: возможность приема 1 раз/сут., отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокую безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), патология периферических артерий.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца. БАБ являются основными препаратами в лечении стабильной стенокардии напряжения. Их антиангинальное действие обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, а за счет удлинения диастолы – к продолжительности перфузии сердечной мышцы. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду.

При наличии большего выбора современных препаратов группы БАБ некоторые врачи применяют недостаточно эффективные из них и в минимальных дозах. Применять БАБ следует при наличии четкой связи между развитием приступа стенокардии и физической нагрузкой, сопутствующей АГ; нарушениях ритма сердца (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), перенесенном ИМ. Эквивалентными считаются такие дозы БАБ, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, бисопролол 10 мг).

Мета–анализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект БАБ не связан с наличием или отсутствием у них β1–селективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность [20, 21]. Высокая кардиоселективность, отсутствие внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующего эффекта, наличие длительного периода полувыведения, составляющего 10–12 ч, расширяют возможности применения бисопролола в кардиологической практике.

У больных, перенесших ИМ, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%): бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. [4, 17, 21]. В то же время ни БАБ с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой категории больных.

В настоящее время из БАБ у больных ИБС широко применяются бисопролол (5–20 мг/сут.), атенолол (25–100 мг/сут.), метопролол (50–200 мг/сут.), карведилол (25–50 мг/сут.), небиволол (5 мг/сут.). Препараты, обладающие кардиоселективностью (бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β1–адренорецепторы, а при длительной терапии немаловажное значение имеет их лучшая переносимость.

Исследования показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены. Кроме того, лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность и заболеваемость, улучшается общее состояние больных.

Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем атенолол и метопролол, отличается дозозависимым действием на переносимость нагрузки. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомляемость. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно–сосудистую летальность и риск развития фатального ИМ у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам.

В исследовании TIBBS [22] оценивалось влияние бисопролола в сравнении с нифедипином на транзиторную ишемию у 330 больных стабильной стенокардией напряжения с верифицированной по данным тредмил–теста и холтеровского мониторирования ЭКГ ишемией миокарда. Через 4 нед. лечения в группе больных, принимавших бисопролол (20 мг/сут.), число эпизодов ишемии миокарда снизилось (с 8, 1±0, 6 до 3, 2±0, 4); общая продолжительность ишемии миокарда по данным 48–часового мониторирования уменьшилась (с 99, 3±10, 1 до 31, 2±5, 5 мин.), достоверно уменьшилось и число ишемических атак в утренние часы. Пациенты, у которых в результате лечения полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды. Авторы отметили также увеличение вариабельности сердечного ритма на фоне лечения бисопрололом. При сравнительном изучении было показано отсутствие влияния ретардной формы нифедипина (40 мг/сут.) на этот прогностически значимый показатель.