• постоянное предвосхищение отрицательных событий в будущем («антиципация» несчастий);
• представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденность в собственной некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже в случае очевидной компетентности. Специальные техники часто выявляют у таких больных автоматические мысли типа «Я не справлюсь с этим»;
• опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;
• представление о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.
Основное когнитивное содержание агорафобии с паническими расстройствами связано с темой возможной физиологической или психологической катастрофы (смерти или сумасшествия). Предполагаемый сценарий этой катастрофы таков: внезапный приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т. д.) происходит в ситуации, где нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» (выходу, госпиталю, доктору, другу, медикаментам), и пациент остается без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери (Beck, Emery I985), вероятность панической атаки возрастает при повышенной сенситивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофическим интерпретациям этих ощущений, которые вызывают и усиливают друг друга по механизму «порочного круга». В ряде исследований предприняты попытки выявить онтогенез схемы «опасности», заставляющей тревожных больных соответствующим образом контролировать социальное окружение и физическую среду. Коттро и Моллард (Cottraux, MoIIard, 1988) описывают следующие онтогенетические факторы:
• смерть значимого другого — событие, предшествующее манифестации агорафобии с паническими атаками и значительно редуцирующее чувство безопасности и контролируемости событий;
• опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепарационной тревоги в детстве;
• опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве. По данным Торпа и Барнса (Thorpe, Burns, 1983), у 43 % больных агорафобией с паническими расстройствами были тревожные или отвергающие матери, неспособные создать чувство безопасности.
Отметим, что выводы о когнитивной детерминации тревожных расстройств подвергались критике (Zajonc, 1980). С целью доказательства проводились многочисленные эксперименты, общая схема которых предполагала сравнение реакций на специальные биологические пробы (на введение лактазы, вдыхание СО2 или гипервентиляцию легких) в двух группах испытуемых, получающих инструкции о возможном появлении либо неприятных (обмороке и т. д.), либо приятных ощущений. В группе, предупрежденной о возможных неприятностях, возникшие телесные ощущения интерпретировались как крайне неприятные предвестники обморока или удушья, а в самоотчетах об эмоциональном состоянии фигурировал страх (Van der Molen et al., 1986; Hout, Griezer, 1986), что подтверждает, по мнению экспериментаторов, участие когнитивных факторов в возникновении тревоги.
Основные этапы и техники КТ
В соответствии с двумя уровнями когнитивной модели схема терапевтического процесса также предполагает два этапа работы. Первый (симптоматически ориентированный этап) предполагает работу с автоматическими мыслями (и связанными с ними эмоциональными и поведенческими реакциями), второй нацелен на проработку глубинных источников расстройств — установок и убеждений.
Первый этап начинается с представления модели терапии пациенту. Эта задача предполагает знакомство пациента с основами эпистемологии — сведениями об ограниченности, а зачастую и искаженности знания, поставляемого психическими процессами человека (памятью, восприятием, мышлением), о тесной связи между мыслью, с одной стороны, и чувством и действием — с другой. В случае эмоциональных расстройств терапевт информирует пациента о «порочных кругах» тревоги (неадаптивные когнитивные процессы ---> тревога —> физиологические сдвиги —> мысли и т. д.) или депрессии (неадаптивные представления о себе, мире и будущем —> тоскливый аффект ? пассивность -> снижение самооценки и т. д.). Цель этого знакомства заключается в подведении пациента к мысли о том, что его представления о реальности (а именно с ними сопряжены эмоциональный дискомфорт и дисфункциональное поведение) суть не сама реальность, а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в проверке, а в ряде случаев и в изменении.
Рабочий альянс терапевта и пациента в КТ имеет свою специфику, которую Бек определял как «эмпирическое сотрудничество» (Beck, 1976), Предполагается, что пациент и терапевт работают вместе над представлением идей пациента в форме гипотез, над проверкой их валидности и поиском альтернативы в тех случаях, когда они эмпирически не подтверждаются. От пациента ожидается, что он обучится умению фокусировать автоматические мысли, соотносимые с разным эмоциональным опытом, распознавать дисфункциональные базисные посылки и конфронтировать с ними. КТ предполагает искренность, теплоту и аутентичность поведения терапевта, а также высокую степень его активности и директивности. Каждый сеанс в КТ разворачивается по плану: выяснение чувств и мыслей пациента после прошлого занятия, обзор домашних заданий, совместная выработка темы настоящего сеанса, предписание домашних заданий, краткое резюме проделанной сегодня работы. Однако когнитивный терапевт не всегда следует данному образцу и, принимая во внимание происходящее на сеансе, готов отойти от плана и работать по принципу «здесь и теперь».
Основная задача, реализующаяся в ходе первого этапа КТ, — это обучение пациента навыкам осознания автоматических мыслей, их систематической регистрации, оценки и конфронтации с ними. Таким образом, в работе с автоматическими мыслями можно выделить три основных шага: 1) выявление; 2) оценка; 3) изменение автоматических мыслей на более адаптивные. Основные приемы и техники, релевантные первому этапу, представлены в следующей таблице.
Таблица 1. Основные шаги в работе с автоматическими мыслями.
Шаги и соответствующие ключевые вопросы Техники и приемы Выявление и фиксация Ключевой вопрос: Что промелькнуло в Вашей голове в этот момент? Дополнительные вопросы: Как Вам кажется, о чем Вы думали? Возможно ли, что Вы думали то-то и то-то или вот это (в соответствии с догадкой терапевта)? Возможно ли, что Вы думали то-то и то-то (вопреки догадке терапевта)? Что эта ситуация означает для Вас? Техники «заполнение пробела»: • уровень воображения – когнитивная репетиция; • in vitro (разыгрывание, гештальт с пустым стулом, дублирование); • in vivo (самонаблюдение in vivo с фокусировкой на мыслях и регистрация в дневнике). Оценка автоматических мыслей Ключевые вопросы: Каковы доказательства? Приведите аргументы «за» и «против». Существует ли альтернативный взгляд на происходящее? Что бы я сказал другу, если бы он был в подобной ситуации (или: что бы мог сказать друг)? Техники проверки мыслей как гипотез: • эмпирическая – проведение различных экспериментов in vivo и in vitro с последующим записыванием выводов. Совместный анализ и регистрация прошлого и настоящего опыта, противоречащего этим мыслям; • логическая – оценка «за» и «против» путем подбора фактов, подтверждающих или опровергающих суждения, поиск альтернативных интерпретаций, выявление искажений логики, их маркировка в дневнике и разговоре (введение континуума вместо крайностей при поляризации, реатрибуция неадекватной персонализации, оценка вероятностей и парадоксальное переключение при катастрофизации и т.д.), сократический диалог. Изменение через конфронтацию Ключевой вопрос: Каковы последствия моей убежденности в правильности этих мыслей? Что произойдет, если я изменю свое видение? Техники логической и эмпирической конфронтации: • эмпирическая: регулярное действие вопреки автоматическим мыслям с последующей переоценкой мыслей – десенситизация, использование совладающих карточек; • логическая: анализ последствий, «up dog», внутренний совладающий диалог, отработка навыка формулирования противоположного взгляда, сократический диалог.
Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли, заключается в установлении последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая инструкция; «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток, так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций очень важно научиться их улавливать».
Например, пациент уловил связь между встречей с прежним другом и переживанием печали, при этом он сумел медленно воспроизвести в уме событие и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в промежутке: «Если я его поприветствую, он может не вспомнить и отбрить меня. Ведь между нами давно нет ничего общего, он достиг так многого.