Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Безусловно, мы движемся в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.
Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что на сегодняшний день в Плане действий Правительства РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы) поименован только законопроект об автономных учреждениях. Следовало бы отметить определенную некорректность в наименовании мероприятий Правительства РФ в упомянутой выше Программе социально-экономического развития. Так, Программой предусматривается преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений. Полагаем, что авторы Программы имеют в виду преобразование государственных (муниципальных) учреждений в новые формы. Однако такая формулировка неточна, ведь возможно функционирование и частных медицинских учреждений, а их преобразование в государственные (муниципальные) автономные учреждения - это уже вопрос, относящийся к области национализации.
Полагаем, что вопрос не такой далекой перспективы и преобразование государственных (муниципальных) учреждений в иные (помимо автономного учреждения) организационно-правовые формы. В числе вероятных критериев преобразования учреждений, на наш взгляд, можно рассматривать: 1) экономический критерий. Это означает, что преобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете; 2) социальный критерий. Так, не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь); 3) географический критерий. Не могут быть преобразованы те медицинские учреждения, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.
Хотелось бы отметить и еще один аспект преобразования государственных и муниципальных медицинских учреждений - защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре). Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица.
Рассматриваемые нововведения могут стать условием повышения экономической эффективности деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения. Вместе с тем, воплощение в практику положений разрабатываемых законов должно осуществляться продуманно и постепенно, дабы не допустить разрушения сложившихся правоотношений здравоохранения в отсутствие должным образом сформированной, проработанной новейшей правовой базы.
При этом главным исходным принципом применения законодательных новелл должно стать обеспечение соблюдения гарантированных Конституцией РФ прав граждан в области здравоохранения, в том числе права на бесплатную медицинскую помощь.
Говоря об условиях обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь, следует исходить из того, что Конституция РФ (ст. 41) предусматривает, что бесплатно медицинская помощь оказывается гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Из этого, на наш взгляд, следует несколько выводов: а) для граждан бесплатной является только медицинская помощь, оказываемая в государственных и муниципальных учреждениях. Однако это не означает, что бесплатная помощь не может оказываться организациями иных форм; б) бесплатность ее для граждан означает, что расходы по оплате оказанных услуг несут либо соответствующие бюджеты, либо страховые фонды, либо помощь оказывается за счет иных источников; в) эти положения, на наш взгляд, следует понимать как прямое указание на организационно-правовую форму медицинских организаций, оказывающих гражданам бесплатные услуги, - государственные и муниципальные учреждения. Представляется верным трактовать конституционные положения как необходимость сохранения государственных и муниципальных учреждений.
Как было показано, судебная практика исходит из того, что платная медицинская деятельность (платные медицинские услуги), осуществляемая учреждениями здравоохранения, не входит в противоречие с конституционными положениями, гарантирующими безвозмездность оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения. Представляется, что активная платная медицинская деятельность учреждений, осуществляемая не в ущерб основной цели их деятельности, может вывести учреждения на новый уровень в техническом оснащении, качестве предоставляемых услуг и т.д.
В то же время деятельность по оказанию медицинскими учреждениями платных услуг на практике сталкивается с рядом проблем, в числе которых: правовая неурегулированность механизма оказания платных медицинских услуг; необходимость сочетания платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и доступности медицинской помощи; процедурные проблемы получения учреждениями здравоохранения возможности оказания платных услуг на легальном основании (лицензирование платных услуг).
В литературе справедливо отмечается, что "в условиях рыночной экономики, когда многие направления функционирования бюджетных организаций не обеспечиваются достойным финансированием, юридически грамотное оказание платных медицинских услуг может служить одним из проявлений свободы хозяйствования"[42]. Между тем, на наш взгляд, наделение государственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных услуг является все-таки временной мерой, которая должна способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности таких учреждений. Представляется, что развитие правоотношений в данной сфере должно привести к возможности выбора гражданином между бесплатным лечением и услугами платной системы.
Важнейшим фактором совершенствования правоотношений в сфере здравоохранения является грамотное разграничение полномочий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг, между уровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно быть не только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан на медицинскую помощь.
Нуждается в совершенствовании сложившийся порядок обязательного медицинского страхования. В этих целях необходимыми являются: повышение ответственности фондов обязательного медицинского страхования за результаты их деятельности, а также обеспечение прозрачности финансирования учреждений здравоохранения. Система страхования также должна быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе.
Требует дальнейшего развития и совершенствования частная система здравоохранения, которая при условии принятия соответствующих мер со стороны государства должна составить конкуренцию государственной и муниципальной системам здравоохранения. Однако до настоящего времени, несмотря на стремительное развитие коммерческих медицинских организаций, нормативная правовая основа развития таких организаций остается несовершенной и отстает от практики. Представляется необходимым определить основы частного здравоохранения на федеральном уровне. В связи с этим неоднократно поднимался вопрос о разработке и принятии федерального закона о регулировании частной медицинской деятельности[43]. Полагаем, что специфика медицинской деятельности, значимость ее для поддержания здоровья населения, обеспечения будущего российского государства должны быть отражены в требованиях законодательства о частном здравоохранении.
Сложившаяся система образования не в полной мере соответствует потребностям рынка труда. В связи с этим приоритетными направлениями в сфере образования являются законодательное обеспечение модернизации российской системы образования, приведение содержания и структуры профессиональной подготовки кадров в соответствии с современными потребностями рынка труда, повышении доступности качественных образовательных услуг, создание системы независимой оценки контроля качества образования.
Необходимо модернизировать систему образования, начиная с дошкольного и заканчивая высшим и послевузовским профессиональным образованием, путем совершенствования образовательных программ и стандартов, большей ориентацией на потребности рынка труда, четкого определения границ обязательств государства в области образования на разных его уровнях. Предстоит провести реструктуризацию сети образовательных организаций, изменить систему бюджетного финансирования путем перехода на нормативно-подушевое финансирование и внедрение образовательных кредитов. Необходимо также повысить контроль за эффективностью использования внебюджетных средств