Снижение самолета в сторону ГВПП проходила над заснеженной земной поверхностью. Определение расстояния до земли было затрудненно, о чем свидетельствует образования крена и несоразмерные движения штурвалом командира ВС в непосредственной близости от земли. За одну секунду до удара КВС взял штурвал на себя и уменьшил крен. Решение об уходе на второй круг КВС реализовывалось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запоздалым и не могло обеспечить безопасный исход полета.
Самолет грубо приземлился на ГВПП с перегрузкой 4,6 единиц, разрушился и загорелся.
Доминирующие факторы, оказавшие влияние на данное авиационное происшествие.
Анализируя данное АП, вскрылись факторы, оказавшие влияние на данное событие. Недостатки в организации летной работы явились результатом низкой профессиональной подготовки части летного состава и низкой организующей роли руководящего состава летного отряда и управления. Только за последние пять лет в Минском ЛО имели место 6 АП и все они произошли по вине личного состава. Не проводилась разъяснительная работа среди летного состава по исправлению ошибок, при заходе на посадку методом ухода на второй круг, как единственно правильного решения, о чем свидетельствовало неоднозначное понимание летным составом требований приказа начальника Белорусского УГА от 31.12.87г. о предпосылке к АП, связанной с уходом на второй круг ЭВС одного из КВС и его наказания. Просматривалась тенденция отвести на второй план вопросы безопасности полетов по сравнению с вопросами экономики. Так, например, имело место неоправданное укрупнение летных подразделений (в АЭ до 30 экипажей) при одновременном сокращении численности командно-летного состава.
В ходе расследования АП были вскрыты недостатки в метеорологическом обеспечении полетов:
· нарушения требования НПП ГА-85, НМО ГА-82 и «Порядка метеонаблюдений…» в части организации наблюдений на ВПП МКпос. 71°, где так же не был проведен контрольный замер фактической погоды после АП;
· рабочее место СДП не было оборудовано ветроизмерительным прибором (НМО ГА-82);
· в информации, передаваемой по УКВ-радиоканалу, открытым текстом допускались отклонения при начитке прогноза на посадку от действующего основного (9-ти часового) прогноза погоды;
· ОПН, ВПН не соответствовали нормам технологического проектирования, обзор для наблюдения был затруднен.
В отчете группы УВД отмечалось, что в процессе захода на посадку самолета по системе РСП диспетчер ПДП осуществлял УВД в соответствии с требованиями нормативных документов.
Согласно данных р/обмена и МСРП-12-96, отклонения самолёта по курсу и глиссаде не превышали предельно-допустимых отклонений на участке от точки входа в глиссаду до БПРМ.
Диспетчер ПДП обнаружив по локатору смещение самолёта влево, дал экипажу указание: «675, по прямой 200». Это указание было вызвано обеспокоенностью за благополучный исход полета, ввиду не естественного перемещения радиолокационной отметки от самолета в зоне, контролируемой радиолокатором, но не используемой для определения точного место нахождения ВС. Диспетчер ВСДП не имел возможности не только определить величину уклонения самолета при пролете им торца ВПП, но и сам факт бокового уклонения, т.к. контуры самолета в темноте не просматривались, а огни самолета не на что было спроецировать.
В период с 03.00 до 04.00 5 марта 1988г. на аэродроме Сургут был проведен эксперимент, ставивший целью выяснить, можно ли определить факт отклонения самолета от оси ВПП диспетчером СДП и ВСДП. Эксперимент подтвердил, что с достаточной степенью достоверности определить факт отклонения в условиях темного времени суток не возможно.
Диспетчер СДП, находясь на КДП, не имел возможности определить факт бокового уклонения самолета по тем же причинам, что и диспетчер ВСДП.
В ходе расследования выявлено несоответствие требований НПП ГА- 85, Технология работы диспетчера СДП, требования НСД ГА-81 в части контроля за движением ВС на участке БПРМ- ВПП.
При обнаружении АП с самолетом ТУ-134 №65675 РП, в нарушение требований НПП ГА- 85, не организовал контрольный замер погоды с ВПН на ВСДП 71°, а сделано это было на ОПН СДП 251°.
Заключение
Катастрофа самолета ТУ-134А № 65675 произошла в следствие невыполнения командиром ВС и вторым пилотом требований НПП ГА-85 по уходу на второй круг с высоты принятия решения до минимально допустимой согласно РЛЭ при попадании в условия ухудшенной видимости и отсутствие надежного визуального контакта с огнями приближения, не выдерживания заданных параметров снижения, что привело к непосадочному положению самолета при заходе на посадку ночью, с выключенными фарами, в результате чего самолет грубо приземлился левее ВПП с перегрузкой, превышающей допустимую, разрушился и загорелся.
Катастрофе сопутствовали нарушения требований НПП ГА-85 и НСД ГА-81 руководителем полетов, который не организовал метеорологическое и радиотехническое обеспечение данного полета при смене рабочего старта, чем лишил экипаж возможности контролировать положение самолета относительно курса и глиссады по показаниям приборов в кабине, и работников АМСГ осуществлять метеорологические наблюдения с курсом посадки.
Литература
1. Сохацкий В.Я., Зворыгин И.Л. Безопасность полетов: Методические указания к контрольной работе / С-Пб: ОЛАГА, 1992г.
2. Кузнецов В.А. Анализ качества выполнения посадки и оценка перегрузки, действующей на конструкцию ВС (по данным регистраторов К3-63 и МСРП-12-96); Методические указания/ Актюбинск: АВЛУГА, 1985г.
3. Балясников В.В., Никулин Н.Ф. Система обеспечения БП: Учебное пособие / Академия ГА. С-Пб 1995г.
4. Методические рекомендации и уточненные критерии оперативной оценки величины перегрузок при приземлении самолетов.-М.: Гос- НИИГА, 1984.
5. Курс учебно-летной подготовки пилотов на самолете ТУ-134, - М. Воздушный транспорт, 1981г.
6. Руководство по летной эксплуатации самолета ТУ-134. Издание 2-е, М. Воздушный транспорт, 1980г.
7. В.И. Жулев, В.С. Иванов. Безопасность полетов летательных аппаратов: (Теория и анализ).- М. Транспорт, 1986г.
8. Кузнецов В.А., Чугунов В.И. Альбом методических материалов к изучению основных АП в транспортной ГА СССР в 1982-1988г. / С-Пб,; Академия ГА, 1998г.
9. Балясников В.В., Никулин Н.Ф. и др. Обеспечение безопасности полетов в ГА: Методические указания по изучению курса. Л,; ОЛАГА, 1991г.