Смекни!
smekni.com

Табель унифицированных форм документов организации (стр. 7 из 8)

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

___ __________200___ №___

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий рассмотрел заявление

Гр. _________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

и решил:

назначить ему (ей) ежемесячную денежную выплату на основании:

_____________________________________________________________

(указать соответствующие статьи Федерального закона)

1.1. по категории __________________________________________

(указать наименование и код льготы)

в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг (социальной услуги), предусмотренной ____________________________,

(указать соответствующие статьи Федерального закона)

с _________________ по ________________;

1.2. по категории ____________________________________________

(указать наименование и код льготы)

в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг (социальной услуги), предусмотренной ____________________________,

(указать соответствующие статьи Федерального закона)

с ________________ по _________________.

Общая сумма двух ежемесячных денежных выплат _________________

с ________________ по _________________.

Начальник Управления ___________ И.О. Фамилия

Начальник отдела назначения,

перерасчета и выплаты пенсий ___________ И.О. Фамилия

Главный специалист ___________ И.О. Фамилия


Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

_____________________________________________________________

фактического проживания)

_____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа Дата выдачи
Кем выдан

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи _________________

_________________________________________________________

4.2. кредитную организацию ________________________________

_________________________________________________________

4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

4.4. иную организацию ______________________________________

(в соответствующей строке указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты: наименование организации федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации, полное наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).

Дата Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность Подпись специалиста

Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3 заявления.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения

имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
Номер документа Дата выдачи
Кем выдан

Прошу предоставить мне:

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

(нужное отметить)

и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________

имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Заявление о предоставлении:

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

(нужное отметить)

Принято
Дата приема заявления Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".


Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица . Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица .
Номер документа Дата выдачи
Кем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения:

набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»

(нужное отметить)и прекратить его (ее) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты:

(нужное подчеркнуть)