Часто оценка места аварии в промышленности позволяет ориентировочно определить поглощенные дозы. Тяжесть симптомов вариабельна и не коррелирует с величиной дозы. Ранние симптомы и признаки развиваются при высокой дозе облучения, и прогноз при этом плохой. Начальные симптомы (тошнота, рвота и общее недомогание) обычно стихают через несколько часов или дней; затем следует латентный период, продолжающийся 1—2 недель. При радиационной экспозиции менее 125 рем прогноз, как правило, хороший. Пациентам с дозами радиации менее 200 рем, вероятно, потребуется более чем симптоматическое лечение, которое приведет к выздоровлению. Пострадавших, получивших дозу от 200 до 1000 рем, следует быстро эвакуировать в специализированный госпиталь и изолировать. Дальнейшее лечение, вероятно, потребуется некоторым группам облученных; проведение интенсивной терапии существенно влияет на прогноз острой лучевой болезни. Помимо быстрой наружной и внутренней дезактивации и удаления радиоактивных веществ, проводится (по показаниям) замещение жидкости. Другого специфического лечения при оказании неотложной помощи после воздействия радиации не требуется. При необходимости осуществляется симптоматическое лечение.
Воздействие ионизирующего излучения сопряжено с риском поздних осложнений, таких как лейкоз и рак щитовидной железы. В течение нескольких месяцев после облучения необходимо соблюдать меры контрацепции во избежание развития врожденных дефектов у плода.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Начальное лечение при облучении должно быть направлено на устранение жизнеугрожающих повреждений; нарушений проходимости дыхательных путей, кровотечения и циркуляторных расстройств. Пациенты, подвергшиеся рентгеновскому или гамма-излучению, не представляют радиационной опасности для окружающих. Радиация как таковая не обнаруживается ни на теле облученного, ни на его одежде. Поражение тканей возникает мгновенно и проявляется некоторое время спустя. Облучение может быть местным или общим. Сразу же после устранения жизнеугрожающих повреждений определяется поверхностное радиационное загрязнение с помощью счетчика Гейгера—Мюллера, а также возможное заглатывание или вдыхание радиоактивных веществ. Счетчик Гейгера—Мюллера необходим при определении бета-частиц и гамма-лучей. Для обнаружения альфа-радиации он должен быть снабжен специальным устройством (окно) ввиду низкой проникающей способности альфа-частиц. Представитель органов здравоохранения должен на месте получить данные о предполагаемой дозе облучения, природе экспозиции, типе радиации и продолжительности ее воздействия. При этом в пределах допустимых границ необходимо организовать дезактивацию местности.
Лечение включает наложение повязок на открытые раны, снятие с пациента одежды и помещение зараженного материала в закрывающиеся емкости. Защита открытых ран позволяет избежать дополнительного радиоактивного загрязнения при мытье или раздевании пострадавшего. Следующим мероприятием является мытье пациента водой с мылом. Помещение пациента на специальный стол со стоками позволяет собирать зараженную воду в контейнеры. В случае вдыхания, проглатывания или попадания в открытую рану различных радиоактивных веществ в форме твердых частичек, жидкости или пыли происходит их инкорпорирование. Поскольку такой материал является источником внутреннего облучения и способен вызвать обширное поражение клеток, а также ввиду возможного постоянного инкорпорирования некоторых радиоактивных элементов в ткани организма показано немедленное лечение (выведение радиоактивных веществ). Применение хелатов приводит к образованию выводимых стабильных комплексов, содержащих радиоэлементы. Радиоактивные изотопы эффективно связываются хелатами и впоследствии экскретируются при введении диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДТПК). Такую терапию необходимо провести в течение 1 часа после внутренней контаминации. Хелатные агенты эффективны только для трансурановых элементов и некоторых тяжелых металлов.
Хотя отделения радиационной медицины могут располагать запасами раствора ДТПК, последний бывает слишком разбавленным и не может эффективно использоваться как хелатный агент при устранении внутреннего радиоактивного загрязнения. При радиационных поражениях ДТПК можно заказать в специализированном центре неотложной помощи в OakRidge (штат Теннесси). Следует, однако, помнить, что ДТПК сама по себе опасна для использования.
Если (несмотря на промывание и очистку) значительное количество радиоэлементов остается в ране, ее необходимо оставить открытой на 24 часа. Большая часть оставшегося радиоактивного вещества будет выделяться с кровью и экссудатом и может быть, затем удалена при обработке раны. В случае значительного радиационного поражения конечности и невозможности адекватной деконтаминации рассматриваются показания к ампутации. Как правило, от ампутации воздерживаются, если только конечность не повреждена до такой степени, что ее функциональное восстановление мало вероятно, или если загрязнение радионуклидами не является настолько тяжелым, что предполагается возникновение обширного и глубокого радиационного некроза. Изречение гласит: проводи деконтаминацию, но не калечь.
Впрочем, необходимость в ампутации возникает редко; проводятся энергичная очистка и хирургическая обработка. Такие процедуры обычно могут выполняться без ущерба для функционального восстановления конечности.
При поражении плутонием или другими длительно действующими элементами с альфа-излучением, для которых ДТПК является эффективным хелатным агентом, показано срочное проведение местного и внутривенного лечения раствором ДТПК, предпочтительно до хирургической деконтаминации.
Йодистый калий эффективно блокирует поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, если он назначается в пределах нескольких часов после воздействия радиации. Пострадавшие в возрасте от 1 года и старше должны ежедневно получать 130 мг йодистого калия (перорально) в течение 14 дней. Доза для детей до 1 года составляет 65 мг. Антациды осаждают в желудке многие металлы в форме нерастворимых гидроокисей, а слабительные средства могут сократить время прохождения этих соединений по желудочно-кишечному тракту. Гель фосфата алюминия (100 мл) уменьшает кишечное всасывание радиоактивного стронция на 85 %, а сульфат бария осаждает радий.
В течение начального периода лечения производится полный клинический анализ крови с определением форменных элементов и определением количества тромбоцитов. Пациентам, получившим более 200 рем, показана полная изоляция; позднее могут потребоваться переливания крови и ее компонентов. Депрессия костного мозга обычно обнаруживается через 20—30 дней после облучения. В серьезных случаях проводятся культуральные исследования; при первых же признаках инфекции назначается антибиотикотерапия; осуществляется профилактика грибковой инфекции, а также типирование по системе HLA у пациента и членов его семьи.
Радиационные ожоги подобны электроожогам, при которых физические признаки поражения вначале могут быть минимальными. При ожогах потоком бета-частиц может потребоваться иссечение всей толщи пораженной кожи с последующей кожной пластикой.
Пострадавшие от радиации могут также подвергнуться воздействию химических агентов. Так, бериллий, входящий в состав многих видов ядерного оружия, может выделяться в виде паров и дыма, которые в свою очередь способны вызвать респираторный дистресс, нервные расстройства и лихорадку. Попадание бериллия в открытую рану приводит к значительному замедлению ее заживления. Лечение легочного осложнения включает, помимо дыхания кислородом, назначение этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК) или других эффективно действующих хелатов. Свинец, используемый в различных устройствах атомного оружия для защиты, при сгорании выделяет токсичные пары, способные вызвать пневмонит и дерматит. К таким же последствиям приводит вдыхание газов, образующихся при горении пластических материалов, применяемых в большинстве ядерных устройств.
Наконец, если произойдет непредвиденная детонация ядерного оружия США, то эта случайная детонация, по всей вероятности, будет неполной. Однако она будет сопровождаться взрывными эффектами, пожаром и рассеиванием радиоактивных веществ. Неразорвавшиеся куски взрывчатого материала могут быть разбросаны вокруг места катастрофы. Такие куски часто выглядят как естественные отломки горной породы; их не следует трогать или передвигать, если только в этом нет абсолютной необходимости при эвакуации пострадавших.
4. ДЕКОНТАМИНАЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Необходимо предварительное оповещение отделения неотложной помощи о доставке туда пострадавших от радиации, чтобы можно было подготовиться к их приему. При получении такой информации персонал, оказывающий неотложную помощь, может также дать рекомендации по первичной дезактивации на месте происшествия.
Каждый радиологический центр должен иметь связь с различными учреждениями на этапах эвакуации для направления пострадавших по назначению. Необходимо обеспечить наличие открытых каналов связи между радиологическим центром и отделением неотложной помощи, с тем, чтобы можно было своевременно подготовиться к приему одного или нескольких пострадавших. В случае серьезного инцидента с большим числом пострадавших или при радиационной катастрофе не следует полагаться лишь на телефонную связь (как внутригоспитальную, так и между ОНП и другими учреждениями). Рекомендуется составить предварительный план оповещения, включая обратную связь по радио. Необходимо периодическое проведение тренировочных занятий с целью отработки тактики оказания помощи большому количеству пациентов с облучением и (или) радиоактивным загрязнением.