Утешев Д.Б., Челенкова И.Н., Арутюнова А.Б., Трофименко И.Ю., Бунятян Н.Д.
В структуре заболеваний дыхательной системы не последнее место занимает воспалительный процесс, вызываемый вирусами и бактериями, а также их ассоциацией. Как отметил в своем недавнем интервью «Российской газете» главный терапевт Министерства здравоохранения России академик А.Г. Чучалин, в мире происходят ежегодные изменения в спектре возбудителей бронхолегочной патологии, и на смену одним возбудителям приходят все новые и новые [1]. Это приводит к росту числа инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. В этой связи наиболее часто используемыми препаратами являются антибактериальные средства. При их назначении прежде всего необходимо учитывать как эффективность антибиотика, так и экономическую составляющую курса терапии.
В настоящее время многообразие форм выпуска современных лекарственных средств позволяет врачу и пациенту иметь возможность выбора наиболее удобных с практической точки зрения препаратов. Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» предусмотрены назначение и выписывание лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию (МНН). Данная норма вводится уже с 1 июля 2013 г., однако это не лишает врача права подбирать для пациента индивидуальную терапию на основе различий в эффективности и безопасности препаратов с одинаковым МНН.
Воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей имеют свои клинико–фармакологические особенности и включают в себя, прежде всего, ЛОР–патологию, внебольничные пневмонии (ВП) и ХОБЛ. В большинстве поликлиник и стационаров нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (а не контаминирующей микрофлоры) к современным антибиотикам, поэтому в основе лечения антибактериальными средствами находится эмпирический выбор. Применительно к антибактериальной терапии воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей широко востребованными как в розничном, так и госпитальном секторе фармацевтического рынка являются макролиды [2]. Следует упомянуть, что на проходившем в октябре 2012 г. в Москве XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания этой группе препаратов был посвящен отдельный симпозиум [3]. Простота применения, широкий спектр антибактериальной активности, бактерицидный характер действия, клиническая эффективность, относительно благоприятный профиль безопасности и фармакоэкономической составляющей лечебного процесса, доступность в аптечном секторе для конечного потребителя ставят препараты рассматриваемого класса в топ–10 российских продаж.
Одним из ярких представителей этой группы лекарственных средств является азитромицин (Азитрал). Врачу следует учитывать, что стоимость этого лекарственного средства на современном фармацевтическом рынке варьируется в большом диапазоне: от дорогих оригинальных препаратов до более доступных по цене дженериков, часть которых также отличается хорошим качеством. Поэтому практическому врачу крайне важно быть в курсе современных фармакоэкономических исследований. Появление таких сравнительных исследований клинической эффективности в сочетании с подсчетом затрат можно только приветствовать, так как, согласно новой официальной политике Минздрава, практикующие врачи должны не только иметь представление обо всех дженериках, но и быть в состоянии выбрать наилучший из них [4].
Инфекционно–воспалительные заболевания дыхательных путей характеризуются разнообразием клинических проявлений и многофакторным патогенезом. Тем не менее для всех этих заболеваний общим будет приблизительно одинаковый спектр возбудителей, включающий и так называемые «атипичные» микроорганизмы – основную мишень, которую поражают макролиды. Препараты этого ряда удовлетворяют критериям эффективности, безопасности, удобства применения и фармакоэкономическим параметрам, в результате чего в большинстве стран Европы они продолжают занимать одно из лидирующих мест по объему потребления среди антибиотиков. Считается, что наряду с антибактериальным действием для макролидов характерно наличие выраженного противовоспалительного действия, связанного с их иммуномодулирующей активностью при следующих заболеваниях [5] (табл.1).
В настоящее время идет оживленная дискуссия относительно особенностей применения макролидов при ряде заболеваний, например при ХОБЛ [6]. Так, в Нидерландах в 2012 г. было запланировано крупное клиническое исследование эффективности азитромицина при этой патологии, получившее название COLUMBUS. Как полагают авторы этого проекта, в его ходе будет получена достоверная информация о том, могут ли макролиды существенно уменьшать количество обострений ХОБЛ при длительном применении, то есть оказывать противовоспалительное действие. В этой связи можно констатировать, что азитромицин переживает «свой расцвет» и будет и в дальнейшем интенсивно изучаться с использованием самых современных и объективных методик.
Для препаратов азитромицина характерно наличие на рынке разнообразных лекарственных форм, в том числе в виде капсул по 250 и 500 мг. Это связано с широким антибактериальным спектром и низким уровнем резистентности к нему возбудителей (например, в России, в отличие от стран Западной Европы, Юго–Восточной Азии и США, сохраняется благоприятная ситуация с чувствительностью пневмококков к макролидам, и они являются на сегодняшний день практически единственной группой антибиотиков, в отношении которой высокочувствительны внутриклеточные инфекционные агенты). Благодаря этому, а также особенностям фармакокинетики (высокая легочная депозиция) и хорошей переносимости азитромицин (Азитрал) является препаратом выбора для терапии «атипичной» (микоплазменной, легионеллезной, хламидийной) инфекции.
В настоящее время для ее диагностики большое значение имеют иммунологические методы, направленные на выявление антигенов и/или антител в биологических жидкостях (мокрота, мазки, бактериальные смывы, кровь). Самый распространенный метод – это метод иммунофлюоресценции (ИФА), основанный на обнаружении специфических IgM–, IgA– и IgG–антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса М, затем G и в последнюю очередь – А. По мере снижения уровня иммунного ответа снижается титр антител каждого из классов. Иммунный ответ при повторном проникновении возбудителя характеризуется быстрым нарастанием титра антител классов G и A и практически полным отсутствием антител класса М. В результате адекватной терапии наблюдается 2–3–кратное снижение антител классов М или G и A. Если уровень IgA не падает после проведенного лечения, то это является свидетельством хронизации процесса. Критерием активной хламидийной, микоплазменной или легионеллезной инфекции является как минимум 4–кратное увеличение титров IgG или IgA в парных сыворотках крови, взятых с 24–недельным интервалом в остром периоде, а затем в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий титр антител. Значение ИФА для легионелл носит ретроспективный характер, так как повышенные титры антител определяются не ранее чем через 14–21 сут. В последнее время разработан метод ПЦР для этих инфекций, позволяющий быстро осуществить диагностику, однако применение этого метода ограничено по причине его сложности и высокой цены. Его клиническое значение продолжает изучаться [7].
Достаточно часто используются макролиды в комбинации с другими антибактериальными препаратами у пациентов со среднетяжелой и тяжелой пневмонией в условиях стационара. Наиболее распространенными схемами в терапии инфекций дыхательных путей являются следующие: макролиды + цефалоспорины II–III поколений, макролиды + аминогликозиды, макролиды + фторхинолоны. Многочисленные исследования включения макролидов в антибактериальные схемы продемонстрировали не только их хорошую клиническую эффективность, но и сокращение сроков госпитализации [8].
Несмотря на широкое внедрение в нашей стране стандартов терапии ВП, на амбулаторном этапе сохраняется достаточно высокий процент госпитализаций больных – 50% заболевших в домашних условиях пациентов поступают на стационарное лечение. Это превышает общемировые показатели практически в 2 раза, что может быть обусловлено следующими факторами:
доступностью и наличием в аптечной сети большого количества безрецептурных препаратов, которые больными могут восприниматься как альтернатива антибиотикам;
сложившимися стереотипами среди участковых терапевтов относительно лечения пневмоний и адекватности современным рекомендациям.
В большинстве случаев при инфекционно–воспалительных заболеваниях дыхательных путей лечение подбирается эмпирически на основании факторов риска, имеющихся у больного, и клинико–эпидемиологического предположения: какие возбудители с наибольшей вероятностью вызвали данное заболевание. В этой связи следует учитывать негативизм практических врачей в отношении не только макролидов, но и любого антибиотика, когда речь идет о воспалении верхних дыхательных путей, так как в этом случае нередко наблюдаются случаи самоизлечения.
Также очень частой ошибкой является назначение препаратов, считающихся «традиционными» для большинства участковых врачей, таких как пенициллин, амоксициллин, цефазолин, гентамицин и линкомицин. Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей [9].
Следует констатировать, что частота ошибок в диагностике ВП достигает в настоящее время 20% – то есть в каждом 5–м случае ведения пациента с пневмонией врачом допускается 1 ошибка или более, и правильный диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь трети больных (табл. 2). Одной из серьезных ошибок в тактике ведения пациентов с респираторными инфекциями и, в первую очередь, ВП является необоснованная или несвоевременная госпитализация. Кроме того, наиболее значимые ошибки – нерациональный выбор стартового препарата, его дозы и пути введения, в том числе необоснованное применение парентеральных антибиотиков, а также длительность курса антибиотикотерапии, несвоевременная оценка эффективности лечения, неадекватный выбор альтернативной терапии при неэффективности стартового антибиотика и полипрагмазия. Основной критерий отмены антибиотика – регресс клинических симптомов (в первую очередь прекращение лихорадки), в то время как сохранение отдельных лабораторных или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антимикробной терапии.