- двух основных субпопуляций - хелперов/индукторов (СД4+) и киллеров/супрессоров (СД8+).
Применяется также тест розеткообразования с бараньими эритроцитами (Е-РОК) и определение Е-РОК активных (N-ЕРОКа-30-40%).
К тестам первого уровня оценки В-системы иммунитета (гуморального звена) можно отнести определение:
- процента и абсолютного количества В-лимфоцитов (СД20+, N-11-16%, 200-400/мкл) в тесте розеткообразования с эритроцитами мыши;
- иммуноглобулинов классов G, A, M- в сыворотке крови (норма 8,0-16,0; 1,0-4,0; 0,6-1,9 г /л соответственно);
- IgЕ (N-20-100 КЕ/л);
- секреторного IgА - в слюне и бронхоальвеолярных смывах.
К тестам первого уровня для оценки фагоцитоза можно отнести определение:
- числа нейтрофилов (N-50-77%) и моноцитов (N-2-10%);
- интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами (фагоцитарный показатель нейтрофильных гранулоцитов, N-48-88%);
- бактерицидности - по тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест, N-70-120 ед/млнклеток, N-10-20% формазанположительных нейтрофилов).
На первом этапе определяются также циркулирующие иммунные комплексы -ЦИК (N 20-80 усл. ед.), уровень комплемента по 50%-ному гемолизу (N - 56-66 гемолитических единиц).
На втором этапе (уровне) выявляют механизм поломок в иммунной системе, определенных на первом этапе.
К тестам второго уровня для оценки Т-системы иммунитета (функциональная активность) можно отнести определение:
- g -интерферона;
- фактора некроза опухоли (a-ФНО);
- содержание активационных молекул на поверхностной мембране Т-лимфоцитов (СД 25+ - с рецепторами к ИЛ-2, N –13-24%, HLA- ДR);
- пролиферативную активность на Т-митогены – ФГА и КонА в реакции бласттрансформации и на специфический антиген;
- содержание цитокинов – ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6.
На втором этапе проводят также кожные пробы с антигенами.
К тестам второго уровня для оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:
- субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;
- секреторного IgA;
- специфических антител; способности клеток к пролиферативному ответу на В-митогены (липополисахарид).
Среди методов оценки фагоцитоза к тестам второго уровня можно отнести также определение хемотаксиса фагоцитов, экспрессии адгезии молекул на поверхностной мембране нейтрофилов.
К тестам второго уровня относят и определение компонентов комплемента (С Iq, С3, С3а, С4, С5а, С1 ингибитора).
Оценку иммунного статуса больного надо начинать, прежде всего с квалифицированной интерпретации клинического анализа крови. При этом следует обратить внимание на относительное и абсолютное содержание иммунокомпетентных клеток в 1 мкл периферической крови (для лимфоцитов – не ниже 1500-2000 клеток, нейтрофилов - не ниже 2000-2500, моноцитов – не менее 90).
Если количество лимфоцитов снижено, необходимо перейти к обследованию больного по тестам первого уровня. Только когда отмечается несоответствие между клинической картиной и нормальными значениями тестов первого уровня или возникает необходимость назначить иммунорегуляторные препараты, нужно использовать тесты второго уровня.
Нарушение иммунитета у больных туберкулезом
В клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного иммунитета.
Таблица
Нарушения иммунологической реактивности и их влияние на течение туберкулезного процесса
| Иммунологическая характеристика | Клинический статус |
| 1.Отсутствие изменения в соотношении Т- (СД3+) и В-лимфоцитов, (СД22) Тх/Тс (СД4/СД8), а также нарушения функций Т- и В-клеток (по их реакции на митогены, по результатам кожных проб, по уровню иммуноглобулинов). Выраженная кожная ГЗТ и реакции in vitro на антигены микобактерий; противотуберкулезные антитела выявляются в разных титрах. Уровень комплемента (С) в норме, число и функция нейтрофилов и макрофагов не изменены. 2.Умеренные нарушения специфического клеточного иммунитета (подавление реакции in vitro на фоне сниженной или отсутствующей кожной ГЗТ на антигены микобактерий). Уровень противотуберкулезных антител может быть высоким или средним. Число Т-лимфоцитов (СД3+) и их функция умеренно снижены, число В-лимфоцитов (СД22)и уровень иммуноглобулинов в норме или повышены. Функция макрофагов в норме или нарушена умеренно. Уровень комплемента и число нейтрофилов в норме 3.а) выраженная супрессия Т-системы, главным образом за счет Тх;соотношение Тх/Тс (СД4/СД8) увеличено в сторону Тс. Функция Т-клеток существенно нарушена. На этом фоне специфический клеточный иммунитет может быть подавлен в большей или меньшей степени; б) выраженная депрессия специфического клеточного иммунитета (туберкулиновая анергия, выявляющаяся in vivo и in vitro), на этом фоне указанные выше (За) изменения Т-системы могут быть выражены в большей или меньшей степени; в) то же, что 3б, плюс носительство DR2. Во всех подгруппах пункта 3 состояние В-системы может варьировать, могут выявляться (или нет) макрофаги-супрессоры; уровень С и число нейтрофилов нарушаются редко | Чаще - первичный ограниченный туберкулез у детей. Ограниченные формы (инфильтративный и очаговый туберкулез легких) - у взрослых. Излечение практически в 100% случаев. Чаще - относительно неблагоприятное течение инфильтративного или очагового туберкулеза, диссеминированный (ограниченный) туберкулез (у детей и взрослых), кавернозный и ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез. Но в конечном итоге удается практически во всех случаях добиться излечения Неблагоприятное течение впервые выявленного и хронического туберкулеза у детей и взрослых. Плохая эффективность химиотерапии и необходимость иммунокоррекции То же Особенно неблагоприятное течение туберкулеза и устойчивость к химиотерапии даже при иммунокоррекции. Положительный эффект лечения временный и достигается не всегда |
Изучение иммунного статуса и неспецифической реактивности больных туберкулезом показало, что при активном прогрессирующем распространенном процессе с распадом легочной ткани и бактериовыделением имеют место: депрессия Т-клеточного иммунитета, сдвиг соотношения СД4/СД8 в сторону уменьшения, повышение интенсивности продуцирования ИЛ I, ФНО-a, ИЛ-6, подавление клеточного противотуберкулезного иммунитета, активация процесса продуцирования противотуберкулезных антител. При благоприятном течении туберкулеза, абациллировании, при закрытии полостей распада увеличивается соотношение СД4/СД8, снижается интенсивность продуцирования макрофагальных интерлейкинов и антител, увеличивается продуциролвание g-ИНФ, при этом специфический клеточный иммунитет активируется.
У больных остропрогрессирующими формами туберкулеза в развитии казеозного распада существенную роль может играть иммунодефицит. Для последнего характерны структурно-метаболические нарушения в иммунокомпетентных клетках и их апоптоз, ведущие к резкому снижению в крови количества Т-лимфоцитов, их регуляторных субпопуляций и снижение функциональной и синтетической способности Т-лимфоцитов. Одним из патогенетических механизмов прогрессирования данной формы туберкулеза являются также структурно-метаболические повреждения клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Это ведет к резкому снижению их функции, жизнеспособности, быстрому разрушению в зоне поражения, в результате чего в легких формируются обширные казеозно-деструктивных изменения.
При нарушениях Т-клеточного и специфического клеточного противотуберкулезного форм иммунитета повышается риск развития послеоперационных осложнений, существенно увеличивается число случаев перехода впервые выявленного инфильтративного туберкулеза в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.
Супрессия иммунного ответа при туберкулезе представляет собой сложный процесс, в котором участвуют макрофаги и Т-лимфоциты (вероятно, и В-лимфоциты, и иммунные комплексы), действующие в разных ситуациях на различные этапы иммуногенеза. В тех случаях, когда имеют место нарушения Т-клеточного иммунитета, введение иммунокорригирующих средств (Т-активина, левамизола, тимозина, диуцифона, ронколейкина, ликопида, рибомунила и др., действующих преимущественно на Т-клеточный иммунитет), восстанавливает нормальное функционирование Т-системы и вместе с тем оказывает положительное влияние на течение туберкулезной инфекции.
Современная диагностика туберкулеза, как и любого другого инфекционного заболевания, основывается на обнаружении в разных средах организма больного возбудителя болезни, в данном случае МБТ видов humanis или bovis (это - прямое доказательство заболевания туберкулезом) или специфических маркеров к возбудителю – антигенов либо антител. Однако бактериологическая диагностика при всех ее усовершенствованиях не дает больше 50% положительных результатов даже у бесспорно больных туберкулезом.
Иммунодиагностика представляет собой самостоятельный раздел иммунологии, основной целью которого служит выявление изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета при инфицировании и заболевании туберкулезом с помощью соответствующих методов.
«Прямым» методом иммунодиагностики туберкулеза выявляют антигены МБТ, причем как целые МБТ (иммунологическими методами), так и растворимые, например, циркулирующие в крови, антигены.
Специфическим, но «не прямым», методом выявляют иммунный ответ организма человека на воздействие МБТ (как клеточный, так и гуморальный). С той же целью применяют так называемые туберкулино-провокационные тесты, подкожно вводят туберкулин и изучают различные показатели до и после провокации. Сама провокация - сугубо иммунологический фактор, так как ее результат может быть положительным только в сенсибилизированном организме.