ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РФ
Специальность:
Контрольная работа
по дисциплине:
Страхование
Тема:
Выполнил(а) студент(ка) курса
Группа __
проверил(а):___________________
______________________________
______________________________
г. Москва 2010
Содержание
1.Добровольное медицинское страхование
1.1 Классификация групп риска ДМС
1.2 Порядок прохождения и основные условия договора ДМС
Список литературы
1. Добровольное медицинское страхование
Медицинское страхование в нашей стране осуществляется в двух основных формах — обязательной и добровольной, каждая из которых имеет свои особенности, принципы и порядок проведения.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) проводится на основе соответствующих программ и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами обязательного медицинского страхования (ОМС). Сравнительная характеристика ОМС и ДМС по основным признакам приведена в табл. 5.1.
Таблица 5.1
Сравнительная характеристика ОМС и ДМС
| Признаки сравнения | ОМС | ДМС |
| Основная цель | Обеспечение населе- | Дополнение медицин- |
| ния гарантированными | ской помощи сверх га- | |
| объемами медицин- | рантированных объе- | |
| ской помощи | мов | |
| Задачи страхования | Социальные | Социальные и коммерческие |
| Вид страхования | Государственное соци- | Коммерческое, страхо- |
| альное | вание жизни | |
| Характер охвата | Всеобщее или массовое | Индивидуальное или групповое |
| Страховые организа- | Государственные или | Различных форм |
| ции | контролируемые государством | собственности |
| Принципы возмещения Правила и условия | Солидарности | Эквивалентности |
| Государством, террито- | Страховыми организа- | |
| страхования определя- | риальной программой | циями, договором |
| тся | ОМС | между страховщиком и страхователем |
| Плательщики страхо- | Страхователи — рабо- | Страхователи — юри- |
| вых взносов | тодатели, государство | дические и физические |
| (органы местной исполнительной власти) | лица | |
| Источник средств | Взносы работодателей, | Личные доходы граж- |
| бюджет | дан, доходы работодателей | |
| Система контроля | Определяется государ- | Устанавливается дого- |
| качества | ственными органами | вором между субъектами страхования |
| Использование дохо- | Только для основной | Для любой коммерчес- |
| дов | деятельности — меди- | кой и некоммерческой |
| цинского страхования | деятельности | |
| Возможность сочета- | С ДМС | С ОМС или другими |
| ния с другими видами | видами страхования | |
| страхования | жизни | |
| Внешний контроль за | Фонды ОМС, орган | Орган страхового |
| медицинскими страхо- | страхового надзора | надзора |
| выми организациями |
Существует принципиальная классификация ДМС в зависимости от характера направленности затрат,
1. Страхование здоровья, при котором компенсируются затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья, что ориентировано не на увеличение объемов ДМС как такового в результате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения. ДМС рассматривается как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС, медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет средств государства.
Именно такое содержание ДМС характерно, в частности, для японской системы здравоохранения, где целевая направленность ДМС вытекает из общей государственной политики профилактики, превентивных мер в предотвращении заболеваемости и формировании национальной идеи здорового образа жизни. Страховые компании в данном случае рассматриваются не только как посредники в оплате медицинских услуг, но и выступают в качестве организаций поддержания здоровья.
Конечно, такой подход к ДМС возможен только при высоком уровне платежеспособности и финансовой обеспеченности всех участников: государства, страховых организаций и граждан, — отсутствие которого выступает препятствием для реализации данной модели ДМС в настоящее время в России. Однако именно принцип страхования здоровья в перспективе должен стать определяющей чертой отечественного медицинского страхования, его превентивного и профилактического характера.
2. Страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья. Этот подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. Необходимо отметить, что при всем принципиальном несовпадении с первым подходом данная модель ДМС в общественной системе может быть социально эффективной, примером тому является положительный опыт большинства развитых стран: Германии, Франции, Великобритании. В этом направлении развивается ДМС и в нашей стране.
Объект ДМС - имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами получение медицинской помощи при наступлении страховогослучая - обращении застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, предусмотренной договором (полисом)страхования.
Субъектами ДМС являются:
страховая компания;
страхователь;
застрахованный;
лечебно-профилактическое учреждение.
Страховщиками при ДМС могут быть не только страховые медицинские организации (как в ОМС), но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.
Страхователями выступают физические и юридические лица. Страхователи — физические лица заключают договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Страхователи — юридические лица заключают со страховщиком договоры о страховании только третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Если полис (договор) медицинского страхования предусматривает сбережение внесенных страховых премий и имеет накопительный характер, то в полисе (договоре) страхования может быть указан выгодоприобретатель, получающий денежные выплаты в случае смерти страхователя (застрахованного).
Как и в других видах личного страхования, для заключения договора страхователь должен иметь страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному.
Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой организации. Сумма страхового взноса определяется на основе базовой тарифной ставки и изменяется в зависимости от состояния здоровья застрахованного, его возраста, пола, наличия у него хронических заболеваний и т.п.
Основные формы ДМС можно классифицировать по следующим признакам:
характеру страхового покрытия;
группам риска;
объему страховой ответственности.
В связи с этим в зависимости от характера страхового покрытия в ДМС различают:
страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду;
страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществления профессиональной деятельности в результате наступления заболевания. При страховом покрытии потери доходов страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за период болезни (за каждый день в размере, установленном в договоре страхования).
В настоящее время в нашей стране ДМС осуществляется, как правило, по первому варианту. Однако повышение привлекательности видов страхования жизни и актуальность сохранения дохода для растущего числа индивидуальных предпринимателей (не получающих выплат по социальному страхованию) выступают предпосылками развития страхования доходов в ДМС в будущем.
1.1 Классификация групп риска ДМС
Классификация групп риска ДМС включает их распределение на риски первого, второго и последующего порядков (табл. 5.2). Рисками первого порядка, т.е. рисками причины наступления страхового случая, являются риски:
наступления острого заболевания;
обострения хронического заболевания;
наступления несчастного случая: травмы, отравления и т.п.
Таблица 5.2
Классификация групп рисков ДМС
| Риски первого порядка | Риски второго порядка | Риски третьего порядка | Риски последующих порядков |
| Наступление острого заболевания | Осложнение и обострение при лечении | Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть | |
| Обострение хронического заболевания | Тоже | Тоже | |
| Травма, отравление, другие несчастные случаи | Утрата трудоспособности | Осложнение и обострение при восстановлении и реабилитации | |
| Утрата органа, функции | Тоже | ||
| Смерть | |||
| Наступление острого заболевания | Осложнение и обострение при лечении | Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть | |
| Обострение хронического заболевания | Тоже | Тоже |
К рискам второго порядка относятся детерминированные названными: так, в результате травмы может наступить утрата трудоспособности либо обострение хронического заболевания, при лечении которого возможны риски осложнения и обострения, рецидивов. Представленная классификация не является исчерпывающей, отражая наиболее распространенные цепочки рисковых событий.