При наркологических заболеваниях социальная опасность обычно возникает при перенесении больными следующих состояний:
1. Острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, транзиторными, бредовыми, рудиментарными, галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями.
2. Обусловленные наркологическим заболеванием глубокие и стойкие изменения личности (аффективная неустойчивость, психопатоподобные проявления, морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение, грубая некритичность к своему заболеванию и состоянию в целом).
3. Резко выраженные обострения патологического влечения к психоактивным веществам в период воздержания от них.
Среди приведенных состояний нет наиболее тяжелых видов психических расстройств, возникающих при наркоманиях; психотических состояний и деменции. Это связано с тем, что при совершении общественно опасного действия лицами, переносящими указанные состояния, они обычно признаются невменяемыми. А назначение принудительной меры медицинского характера подэкспертным, признанным невменяемыми, исключает назначение им принудительного лечения еще и как наркологическим больным.
Поэтому при проведении судебно-наркологической экспертизы важно оценить результаты предшествующего лечения больного наркоманией. Если есть неоспоримые свидетельства того, что он в будущем будет лечиться добровольно, необходимость применения по отношению к нему еще и принуждения отпадает. В пользу такого предложения могут в первую очередь говорить анамнестические данные (добровольные обращения в прошлом за медицинской помощью, положительные результаты лечения и пр.). Соответственно, имеющиеся сведения о нежелании больного в прошлом лечиться, несмотря на выраженные клинические проявления наркологического заболевания, о случаях негативного отношения к предложениям близких или других лиц пройти такое лечение делают принудительные меры необходимыми.
Освидетельствование наркологического больного должно включать в себя также оценку наличия у него на момент обследования установки на воздержание от психоактивных веществ. При оценке такого рода важно обращать внимание не на само по себе заявление больного о намерении отказаться от них (в экспертной ситуации даются, как известно, любые обещания), а на некоторые сопутствующие психологические феномены, которые свидетельствуют о глубине установки. К ним относятся: критическое отношение к заболеванию, четкая аргументация необходимости отказа от ПАВ, сопутствующие данному заявлению адекватные эмоциональные проявления, а также конкретные позитивные планы на будущее, которые реализуются в случае отказа от употребления ПАВ (восстановление семьи и служебного положения, продолжение учебы и другие).
При выявлении у осужденных, проходящих принудительное лечение, противопоказаний к его проведению медицинской комиссией в составе начальника медицинской части ИК, врача психиатра-нарколога и врача-терапевта выносится решение о необходимости его прекращения. Решение принимается после тщательного обследования больных в стационарных условиях. Материалы передаются администрации ИК для направления в суд.
Свыше двух лет принудительное наблюдение и лечение проводится осужденным, уклоняющимся от него (самовольное прекращение лечебных процедур, возобновление потребления наркотических или других средств, влекущих одурманивание). К этой же категории относятся осужденные, отбывающие срок в помещениях камерного типа, в условиях которых плановое противонаркоманийное лечение не проводится.
В случае уклонения от лечения администрация учреждения на основании медицинского заключения имеет право ходатайствовать перед судом о продлении осужденным наблюдения и лечения после освобождения в условиях учреждения со специальным лечебно-трудовым режимом.
В медицинском заключении, составляемом как при завершении, так и при продлении принудительного наблюдения и лечения, отмечается результат: достигнутый эффект, изменения, наступившие в психическом и соматическом состоянии, характер установки на отказ от употребления наркотических и других средств, вызывающих одурманивание. Данные заключения вносятся в медицинскую карту амбулаторного наркологического больного.
В случае выявления наркомании у осужденного, не подлежащего принудительному наблюдению и лечению, ему предлагается пройти курс противонаркоманийной терапии в добровольном порядке. Добровольное лечение от наркомании проводится по месту отбывания наказания. При отказе от добровольного лечения администрация исправительного учреждения в установленном порядке входит в суд с ходатайством о применении принудительного наблюдения и лечения. После положительного решения суда осужденные переводятся в лечебное исправительное учреждение для содержания и принудительного амбулаторного наблюдения и лечения.
Согласно Инструкции по организации принудительного лечения от алкоголизма или наркомании в случае освобождения от наказания осужденного, которому было назначено принудительное амбулаторное лечение, когда начатое лечение не закончено и освобождаемый нуждается в его продолжении, в органы здравоохранения по месту его жительства направляется необходимая документация. В медицинском заключении, выдаваемом прошедшему лечение от наркомании, отмечается его результат: достигнутый эффект, изменения, наступившие в психическом и соматическом состоянии, характер установки на воздержание от наркотического средства с внесением этих данных в медицинскую карту.
Совершенствование применения принудительных мер медицинского характера осужденным наркоманам, повышение их эффективности должны, по нашему мнению, основываться на дифференциации их личности.
Осужденных наркоманов можно классифицировать на определенные специфические группы, которые, в свою очередь, обусловливают и соответствующий подход к решению проблемы.
К первой группе можно отнести лиц, потребляющих наркотики (в том числе и без назначения врача), но не совершающих при этом никаких противоправных действий. В криминологическом отношении такие наркоманы не представляют большой общественной опасности, поскольку не нарушают общественный порядок. В позитивном плане они еще подвержены влиянию членов семьи, близких, работников наркологических служб и сами избирают форму лечения (открытую или анонимную) и вид наркологического учреждения. Данный подход должен распространяться также на лиц: а) осужденных к наказаниям, не связанным с лишением свободы, давших обязательство суду пройти курс лечения от наркомании добровольно; б) лишенных свободы за преступления небольшой тяжести и на короткие сроки (до 3 лет); в) ранее не подвергавшихся лечению. Лицам, успешно завершившим курс лечения, время лечения должно засчитываться в срок наказания или они могут быть освобождены от него.
Вторую группу составляют больные наркоманией, не желающие лечиться добровольно и представляющие общественную опасность (нарушающие общественный порядок). Эти лица уже не поддаются влиянию членов семьи, близких родственников, тех, чьи интересы они ущемляют и кого вынуждают обращаться в правоохранительные и иные органы за необходимостью их официального предупреждения. Лица, направляемые на данный вид лечения, берутся на профилактический учет. С ними, помимо лечения, должна проводиться работа по профилактике правонарушений.
К третьей группе наркоманов относятся лица, злостно уклоняющиеся от обязательного лечения и представляющие повышенную общественную опасность (к ним уже применялись меры общественного, дисциплинарного, административного воздействия).
Четвертая группа — лица, ранее проходившие курс лечения в наркологических учреждениях, центрах медико-социальной реабилитации, исправительных учреждениях и продолжающие совершать правонарушения на почве наркомании.
Пятая группа — наркоманы, осужденные к наказаниям, не связанным с лишением свободы, и отказывающиеся от добровольного лечения.
Шестая группа — наркоманы, осужденные к наказанию в виде лишения свободы.
К каждой из приведенных категорий больных наркоманией должны применяться свои специфические меры (формы) медицинской и социальной реабилитации, которые должны быть закреплены в законе.
При построении системы социальной и медицинской реабилитации наркоманов следует исходить из степени социальной запущенности конкретного лица, его поведения и глубины заболевания наркоманией. В зависимости от этого должны определяться и соответствующие формы реализации принудительных мер. Правильный выбор организационной формы оказания наркологической помощи должен лежать в основе всей системы социально-медицинской реабилитации больных наркоманией.
Для лиц, проходящих добровольное и обязательное лечение, существуют соответствующие наркологические учреждения органов здравоохранения. Больным наркоманией, совершившим преступления и осужденным к лишению свободы, наркологическая помощь оказывается в исправительных учреждениях. Сложнее решается вопрос в отношении лиц, больных наркоманией, не признающих факта такого заболевания, соответственно отказывающихся от какой-либо наркологической помощи и совершающих на этой почве правонарушения, не являющиеся преступлениями. Практика привлечения только к административной ответственности за допущенные правонарушения без оказания параллельно какого-либо наркологического воздействия является малоэффективной. В конечном счете такие лица, как правило, совершают преступления и исправительно-наркологическое воздействие на них оказывается уже учреждениями и органами, исполняющими наказания.