.
Современная ситуация в психотерапии требует развития методов, которые были бы и эффективны, и экономичны. Превентивная медицина и психотерапия нуждаются в образе действий, при котором вместо расстройств исходной точкой служат возможности развития и способности. Если эти способности отстают в своем развитии, игнорируются или формируются односторонне, это приводит — скрыто или явно — к повышенной готовности к конфликту. Многие поступки, привычки и установки в различных культурных кругах часто оцениваются по-разному. Аналогичным образом культурно-обусловленной относительностью характеризуются и другие психосоциальные нормы, симптомы и сами заболевания. Транскультурный аспект красной нитью прослеживается во всей концепции позитивной психотерапии и психосоматики: взгляд с межкультурных позиций способствует лучшему пониманию индивидуальных конфликтов.
Модель конфликта в позитивной психотерапии (краткая форма)
а) Актуальный конфликт. Жизненные события (<<Life events”, как, например, изменения в профессиональной деятельности, переселение, чья-то смерть и др.) и микротравмы (накапливающиеся события, как, например, непунктуальность партнера, опоздание поезда, ненадежность и несправедливость сотрудника) сочетаются в личности одного человека в их физическом, социальном и духовном измерениях (вопросы о 10 событиях последних 5 лет). В этом сочетании внешних перегрузок и личностно детерминированных возможностей и способностей для переработки этого напряжения возникает актуальный конфликт.
б) Актуальный и базовый конфликт: способности, ценностные установки, концепции и готовность к конфликту (первичные способности как проявление способности к любви, вторичные — как выражение способности к познанию) усугубляют внешние события и аффективно окрашивают их на фоне биологически-биографической данности. Во всех культурах актуальные способности начинают формироваться уже во внутриутробном периоде. Они проявляются во все жизненные периоды и этапы, отражаются и в реакциях на события последних 5 лет как приобретенные за время развития установки. В рамках терапии возможно достичь только частичной регрессии (например, в отношении верности, справедливости или бережливости). Часто при таком содержании процесса структурирование личности излишне.
в) Ключевой конфликт. Предпосылки - 4 сферы способностей к познанию и любви в их индивидуальной форме: как результат формируются готовность к поступкам и образ поведения с их аффективным и эмоциональным компонентами, которые вливаются в определяемую как ключевой конфликт дихотомию учтивость-прямота. Учтивость - способность быть внимательным, подчиняться, говорить “Да” ценой интуитивного отказа и эмоциональной реакции страха; прямота - способность открыто выражать потребности, стоять за себя и утверждать себя определяет сопутствующий риск агрессии. Это - “точка включения”, где решается дальнейшее направление переработки конфликта. Точку учтивость — прямота самое уязвимое место для следующей схемы возникновения симптома: реакциям учтивости соответствует в эндокринном и медиаторном механизмах ЦНС реакциям страха; реакциям прямоты соответствует в ЦНС агрессия.
г) Нейрофизиология. В эмоциональных процессах задействованы как центральные (таламус, лимбическая система, структуры активации и вознаграждения), так и периферические структуры (катехоламины, гормоны коры надпочечников, вегетативная нервная система). Нейропептиды (например, гормоны гипофиза и гипоталамические пептиды), продуцируемые эндокринными клетками и эндокринными железами гормоны в узком смысле слова, а также продуцируемые центральными и периферическими нейронами медиаторы используются как сигнальные вещества. Так могут возникать функциональные нарушения и так называемые “Locus minoris resistentiae”. Процессы обмена между различными стадиями модели должны представляться динамичными и функционировать при постоянной обратной связи (индукция или редукция конфликта); система постоянной обратной связи определяет возможность терапевтического воздействия.
Техника лечения, основанная на теории возникновения заболеваний. Ядром терапевтического вмешательства в позитивной психотерапии и семейной терапии является пятиэтапная стратегия лечения. Точка ее терапевтического приложения — актуальные и базовые способности. Цели терапии формулируются индивидуально, их содержание определяется следующими моментами:
а) Позитивный процесс. Здесь делается попытка не упустить из внимания все возможности, как расстройства, так и способностей. Так, например, зададимся вопросом, какие преимущества имеет застенчивость? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь или у меня депрессия? Позитивная формулировка:
агрессивность - способность реагировать на что-либо спонтанно, эмоционально и расторможенно;
алкоголизм - способность с помощью алкоголя временно сделать конфликт переносимым;
амбивалентность - способность не принимать окончательного решения; депрессия - способность реагировать на конфликты с глубокой эмоциональностью;
застенчивость - способность сдерживать себя и действовать по своему убеждению: если я не буду подвергать себя опасности, то мне нечего будет бояться быть задетым;
и т.д.
б) Содержательный процесс
Зачастую к заболеваниям ведут не большие события, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные травмы, которые в конце концов формируют характер, особенно восприимчивый к отдельным конфликтам. Предлагается проводить опрос пациентов, направленный на выявление их готовности к конфликту. В то время как одни очень высоко ценят усердие/деятельность или бережливость, другие обращают внимание на аккуратность, пунктуальность, контакты, справедливость, вежливость, честность и т.д. Каждая из этих норм в свою очередь обладает своим собственным ситуативным, групповым, общественным значением. “Как только я подумаю о несправедливости моего шефа, я тут же начинаю дрожать, мне становится плохо. После этого у меня появляются головная боль и расстройство желудка” (28-летняя служащая с психосоматическими нарушениями).
в) Ориентация целей - сопутствует изменениям установок и поведения, помогает преодолеть невротические навязчивости и способствует более адекватному решению конфликта учтивость—прямота. Это облегчает человеку доступ к его потенциалу самопомощи и позволяет разорвать круг возникновения психосоматозов.
Помимо телесных и интрапсихических, описанная модель стремится затронуть также семейные и общественные условия. Критерием для этого являются те ресурсы, которые удается мобилизовать для терапевтической ситуации, где локализован фокус конфликта и на какие потенциалы терапевтического преодоления конфликта можно рассчитывать. Модель позитивной психотерапии не стремится первично объяснить возникновение определенных конфликтов, а старается понять человека в его жизненной ситуации, в которой он заболевает. Таким образом, позитивная психотерапия охватывает все психические, психосоматические и соматические заболевания. Она стремится учитывать, кроме симптома и собственно динамики болезни, содержательные аспекты для каждого человека. Терапия основывается на трех моментах:
— профилактика;
— собственно терапия;
— реабилитация и последующая помощь.
В основе лежит транскультурный образ мышления, который включает многообразие индивидуальных, семейных и культурно обусловленных явлений и единство в этом разнообразии. Терапевтическая модель разделена на пять ступеней:
ступень 1: наблюдение/дистанцирование;
ступень 2: инвентаризация,
ступень 3: ситуативное обозрение;
ступень 4: вербализация;
ступень 5: расширение системы целей.
г) Стационарное и амбулаторное применение. В случае стационаров больные обучаются самопомощи и переводятся затем на амбулаторное долечивание; в стационаре метод может работать как конфликтцентрированная психотерапия.
Теория позитивной психотерапии в психосоматической медицине.
а) Позитивное видение человека - каждый, без исключения, человек обладает двумя базовыми способностями: к познанию (когнитивность) и к любви (эмоциональность). Способность к познанию означает: способность учиться и учить. Способность к любви означает: способность любить и быть любимым. Первичные и вторичные способности - актуальные способности. Способности к познанию и любви присущи каждому человеку. Все другие способности могут быть развиты из этих двух базовых или рассматриваться как проявления их различных комбинаций и применяться к многообразным жизненным ситуациям. Обе базовые способности находятся в функциональной взаимосвязи: соответствующее развитие одной из них поддерживает и облегчает развитие другой. В зависимости от физического состояния, окружающей среды и времени, в которых живет человек, эти способности дифференцируются и образуют неизменяемую структуру сущностных черт (неповторимость).
б) Актуальные способности и концепции (внутренняя динамика конфликта) На их основе был разработан дифференциально-аналитический опросник как относительно всеобъемлющая система понятий. Актуальными эти способности являются потому, что они постоянно фигурируют в повседневной жизни в различных ситуациях. Актуальные способности являются психодинамически действующими. Они взаимосвязаны с такими психодинамическими категориями, как Сверх-Я и Я-идеал, и такими глубинно-психологическими категориями, как чувство самоценности и комплекс неполноценности, а также “желательным” и “нежелательным” поведением в поведенческой терапии. Актуальные способности дают нам дополнительные дифференциально-диагностические указания и на основе познания содержания конфликтной сферы открывают новые возможности воспитания, самопомощи, психогигиены и конфликтцентрированной психотерапии. В повседневных описаниях и оценках, а также в обоюдной партнерской оценке вторичные актуальные способности играют решающую роль.