регистрация / вход

Обследование перед операцией

Все пациенты до операции должны осматриваться анестезиологом для оценки состояния их здоровья. Для экономии средств дополнительное обследование пациента перед операцией следует проводить только по показаниям.

Обследование перед операцией

Всепациентыдооперациидолжныосматриватьсяанестезиологомдляоценкисостоянияихздоровья (табл. 1). Дляэкономиисредствдополнительноеобследованиепациентапередоперациейследуетпроводитьтолькопопоказаниям.

Таблица 1. Основныестандартымероприятий, проводимыхдонаркоза

Стандарт 1

Анестезиологнесетответственностьзаопределениемедицинскогосостоянияпациента, разработкупланаанестезиологическогопособияиознакомлениепациентаилиответственныхзанеголицспредложеннымпланом

Разработкасоответствующегопланаанестезиологическогопособияосновываетсяна:

Ознакомлениисмедицинскойдокументацией

Опросеиосмотрепациентадля:

Обсужденияисторииболезни, ранееоказываемыханестезиологических

пособий, лекарственноголечения

Оценкиаспектовсоматическогосостояния, которыевлияютна

периоперационныйрискилечение

Проведениии/илиознакомлениистестамииконсультациями, необходимыми

дляанестезии

Назначениимедикаментознойподготовкикоперацииианестезии

Ответственныйанестезиологдолженубедиться , чтовсеуказанноевышевыполненоиотмеченовисторииболезни

ОдобренАмериканскимОбществомАнестезиологов 14 октября 1987 г.

Концепцияпредоперационногоскрининга

A.Предоперационныймедицинскийскринингиспользуетсядляоценкисостоянияздоровьяпациентов, поступающихвбольницунаканунеанестезиииоперации.

B.Предоперационныеопросныелистыикомпьютерныепрограммыявляютсяальтернативойтрадиционномуврачебномуопросу.

Анамнез

A.Анестезиологдолженобратитьвниманиена:

показаниекхирургическойоперации (непроходимостькишечникаможетосложнитьсяаспирацией, акаротиднаяинтимэктомияпотребоватьболеетчательногоневрологическогообследования),

анестезиологическийанамнез (особенностиподдержанияпроходимостидыхательныхпутей, аллергическиереакции, злокачественнаягипертермия, семейныйанамнез),

проводимоевданноевремямедикаментозноелечение. Оценкасоматическогосостояниязависитотсопутствующихзаболеваний (табл. 2).

Таблица 2. Классификациясоматическогостатуса (АОА)
КлассАОАСостояние

1.Неторганических , физиологических, биохимическихилипсихическихрасстройств

2.Легкиеилисредниеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации

3.Тяжелыеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации

4. Тяжелыеобщиенарушения, угрожающиежизнисилибезхирургическойоперации

5. Агонизирующиепациентыснизкойвероятностьювыживания, укоторыхоперация

рассматриваетсякакпоследнеесредство (реанимационныеусилия)ИзинформацииАОА: Новаяклассификациясоматическогостатуса. Anesthesiology 24:111, 1963.

Таблица 3. ФакторырискаразвитияИБС

Сахарныйдиабет

Гипертензия

Курение

Повышенныйуровеньхолестерина

Заболеванияпериферическихсосудов (ограничениефизическойактивностиможетмаскироватьстенокардию)

B.Заболеваниясердца

Способностьпациентапереноситьфизическуюнагрузкуявляетсякритическимфакторомоценкирискаиопределенияпериоперационныхцелей.

ВыявлениеИБСисозвездияфактороврискаявляетсяпоказателемдобросовестногообследованиясердечнойдеятельностипациента (табл.3).

Важнымклиническимпризнакомявляетсяналичиеилиотсутствиестенокардии. Пациентысостенокардиейпокояилипрогрессирующейстенокардией («нестабильнаястенокардия») имеютнаибольшийрискразвитияосложнений. Еслистенокардияразвиваетсятолькопризначительнойфизическойнагрузке, пациентможетперенестиоперативноевмешательствобезвозникновениябольшихпроблем.

Ишемияилинарушениефункциилевогожелудочкавпокоеявляютсяугрожающимипризнакамивозможногоразвитиягипотензиииснижениясердечноговыбросавпериоперативномпериоде.

Оценкарискапациента, перенесшегоинфарктмиокарда (ИМ) ипланируемогокпроведениюлюбойоперации (кромеоперацийнасердце), традиционноосновываетсянасроке, прошедшемсовремениразвитияинфаркта (табл.4)

Таблица 4. Избранныеисследованиявозникновенияупациентовповторного

инфарктамиокарда

Интервал между

инфарктом миокарда Tarhan и соавт.(1972) Rao и соавт.(1983) Shah и соавт.(1990)

и операцией (месяцы) (%) (%) (%)

0-3 37 5.8 4.3

4-6 16 2.3 4.7

>6 5.6 1.5 5.7

Безучета 3.3

Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972.

Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983.

Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. AnesthAnalg 71:231, 1990.

Продолжительностьсрока, прошедшегосовремениразвитияИМ, вэрутромболитиковикоронароангиопластикинеимеетбольшогозначения. Конечно, существуетповышенныйрискразвитияишемиимиокардаупациентовсотрицательныминагрузочнымипробамиилиулиц, вернувшихсякполнойфизическойактивностибезсимптомовишемии, однакорискповторногоинфарктаунихниже, чемупациентовссохраняющейсястенокардией.

Целесообразноотложитьплановоехирургическоевмешательстводостабилизациикоронарногокровотокаивосстановлениямиокарда, чтозанимаетобычно 6-12 недель.

Застойнаясердечнаянедостаточность (особенновследствиеИМ) являетсяоднимизглавныхфакторов, позволяющихпредположитьразвитиеосложненийвпериоперативномпериоде.

C. Гипертензия (табл. 5).

Таблица 5. Классификациягипертензий

Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД

(мм рт.ст.) (мм рт. ст.)

Нормальное <130 <85

Пограничное 130-139 85-89

Гипертензия

Стадия 1 (легкая) 140-159 90-99

Стадия 2 (средняя) 160-179 100-109

Стадия 3 (тяжелая) 180-209 110-119

Стадия 4 (очень тяжелая) >210 >120

Приоценкесостоянияпациентасгипертензиейважновыявитьпатологическиеизменениязаинтересованныхорганов (сердца [скрытаяишемия], почекинервнойсистемы) ираспроситьопринимаемыхвнастоящеевремяпрепаратах.

Наличиепатологиизаинтересованныхоргановозначает, чтоорганизмпациентанастолькоадаптировалсяквысокомуАД, чтомеханизмыауторегуляцииперестроилисьиосуществляютконтрольАДнаболеевысокихзначениях.

Установлено, что 40% пациентовсгипертензиейлибонеполучаютлечения, либоононеадекватно.

Обычнорекомендуетсяотложитьплановуюоперацию, еслидиастолическоеАДпревышает 110 ммрт.ст. (хотяданныхоповышеннойсмертностиприэтомнет).

АльтернативныйподходпредполагаетрегистрациюЭКГдляопределениягипертрофиисперегрузкоймиокардалевогожелудочка (вторичнаяишемия).

Пациентысгипертензиейипризнаками «перегрузки»составляютгруппудляпроведениядальнейшегоиследованиясердечно-сосудистойсистемыилиотказаотплановойоперациидостабилизацииАД.

D. Заболеваниялегких

Несмотрянато, чтобольшеевниманиефокусируетсянадооперационнойоценкесостояниясердечно-сосудистойсистемы, легочныеосложнениятакжечастовстречаютсявпослеоперационномпериодеизначительновлияютнасмертность.

Предложенонесколькотребующихсредствивременистратегий, снижающихрисклегочныхосложненийвпериоперативномпериоде (табл. 6)

Предоперационнаяподготовкапациентовдолжнавключатьопределениетипалегочногозаболевания, еготяжестииобратимости.

Наличиеванамнезеданныхореактивномзаболеваниилегкихпредполагаетрискразвитиябронхоспазмавовремяоперацииипосленее.

Упациентовсастмойважноопределитьобратимостьсимптомов («оптимальноемедицинскоесостояние, несмотрянасохраняющийсястридор»). Некоторымпациентамсастмойпередоперациейпоказанастероиднаяпульс-терапия.

Обострениестридорозногодыханияупациентовсхроническимобструктивнымзаболеваниемлегкихможетсвидетельствоватьоновомлегочномпроцессе (бронхит, пневмония), требующемотсрочкиоперацииитерапииантибиотиками.

Диспноэиснижениетолерантностикфизическойнагрузкепомогаютвыявитьпациентовсповышеннымрискомлегочныхосложненийвпериоперативномпериоде.

Таблица 6. Стратегия снижения риска в легочной хирургии.

До операции

Прекращение курения

Тренировка дыхания (стимулирующая спирометрия)

Ингаляция бронхорасширяющих препаратов

Контроль над инфекцией и секрецией

Снижение массы тела

Во время операции

Ограничение длительности анестезии

Перемежающееся перераздувание легких

Контроль над секркцией

Предотвращение аспирации

Поддержание оптимальной бронходилатации

После операции

Продолжение дооперационных мероприятий с особым вниманием к:

экскурсиигруднойклеткинавдохе

удалениюсекрета

раннейактивизации

стимуляции кашля

устранение боли без избыточного применения опиоидов

Приведеноиз Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993.

Курение – важныйфакторрискасердечныхилегочныхзаболеваний. Прекращениекуренияна 24 чуменьшаетколичествокарбоксигемоглобинаиможетулучшитьоксигенацию, нодлянормализациидренированиямокротытребуетсяотказоткурениянеменее, чемна 6 недель.

Подходыклечениюпациентовснедавновозникшимкашлемилиинфекциейверхнихдыхательныхпутейпротиворечивые. Еслиоперативноевмешательствоненоситобязательногохарактера, следуетрешить, чтоболеерискованно – отложитьоперациюнанескольконедельилиоперироватьвусловияхпотенциальноповышенногориска.

Апноэвовремяснапредполагаетналичиеперемежающейсяобструкциидыхательныхпутей. Этоможетбытьвызванотрудностямиприподдержаниипроходимостидыхательныхпутейилиинтубациейтрахеи.

E. Эндокринныезаболевания.

Сахарныйдиабет (особенносвегетативнойнейропатией) ускоряетпрогрессированиеатеросклероза, которыйчастобываетскрытым. Важноопределитьрежимпроводимойлекарственнойтерапиииособенноститечения (эпизодыгипо- игипергликемии).

Заболеваниящитовиднойжелезыобычновыявляютсяприсбореанамнеза. Кромесистемныхпроявлений, увеличеннаящитовиднаяжелезаможетсмещатьдыхательныепути (стридорвположениилежа, прирентгенографии – признакисужениятрахеи).

Упациентовсдругимиопухолямиэндокриннойсистемыследуетиключитьфеохромоцитому (перемежающаясягипертензия, головнаяболь, профузноепотоотделение, тахикардия), какчастьсиндромамножественныхэндокринныхнеоплазий.

Пациентам, длительнополучающимкортикостероиды, следуетпродолжитьихприем. Назначениеихпациентам, получавшимкороткийкурскортикостероидоввтечение 12 месяцевдооперации, носитспорныйхарактер, хотябольшинствоклиницистовсоглашаетсясихприменениемвпериоперативномпериоде.

F. Другиесистемыорганизма

Заболеванияпочекоказываютбольшоевлияниенаинфузионнуютерапиюиметаболизмпрепаратов.

Заболеванияпеченивызываютнарушениясвязываниясбелкамииобъемараспределенияпрепаратов, атакжеразвитиекоагулопатии.

Инфекционныезаболеванияобнаруживаютсяприопросепациента. Несмотрянауниверсальныемерыпредосторожности, информацияоконкретномзаболеванииповышаетбезопасность.

Нарушениякоагуляциимогутвлиятьнавыборрегионарнойанестезии. Следуетопроситьпациентаогематомах, кровотечениях, приемепрепаратов, влияющихнафункциютромбоцитов (нестероидныепротивовоспалительныепрепараты).

Патологияскелетныхмышцможетсвязыватьсясувеличениемрисказлокачественнойгипертермии, аостеоартрит – приводитьнадгортанниквположение, затрудняющеепроведениеинтубации. Упациентовсревматоиднымартритомтребуетсявнимательнаяоценкасимптомов.

Неврологическиенарушения, такиекакперенесенныйинсульт, увеличиваютрискразвитияинсультавпериоперативномпериоде. Оценкаостаточныхневрологическихнарушенийслужитдляконтроляисравненияспослеоперационнымиизменениями. Еслипациентнедавноперенестравму. Следуетобратитьвниманиенапризнакиповышенноговнутричерепногодавления (изменениепсихическогостатуса, головнаяболь, нарушениязрения).

КЛИНИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕ (табл. 7)

Таблица 7. Клиническоеобследованиедоанестезии

Обследованиеверхнихдыхательныхпутей

Щитовидно-подбородочное расстояние

Возможность согнуть и разогнуть шею

Открывание рта

Сердечно-сосудистаясистема

Артериальное давление (при необходимости на обеих руках, учитывать влияние

волнения перед операцией)

Аускультация тонов сердца (ритм, шумы [при стенозе аорты систолический шум

проводится на сонные артерии, что требует дальнейшего обследования], третий

или четвертый тоны сердца)

Периферический пульс

Легкие

Аускультация хрипов (застойная сердечная недостаточность) и стридорозное

дыхание (реактивные заболевания дыхательных путей)

Нервнаясистема

Влияние сопутствующих заболеваний и вероятность изменения состояния после

операции

Периферическая нейропатия

Рутинныелабораторныепоказатели

A. Предоперационноеобследование: нормальныевеличины

Припроведенииобследованияпациентов, неимеющихпризнаковострогозаболевания, можетотмечатьсябольшоеколичестволожноположительныхрезультатов (у 5% нормальныхлицмогутбыть «патологические»результатыобследования).

Результатыдолжныоцениватьсявконтекстеклиническойситуации.

B. Оценкапредоперативногообследования: анализраспределенияпоБайесу. Дляинтерпретациинеинвазивныхтестовсфизическойнагрузкойилифармакологическихстресс-тестовважнознатьраспространенностьзаболеваниявпопуляции, чувствительностьиспецифичностьтестов.

C. Рискисравнениестоимостиипользы.

Лабораторныеисследованиядолжныназначатьсятолькодляуточнениясведений, полученныхприсбореанамнезаиклиническомобследовании.

D. Полнаяформулакровиисодержаниегемоглобина.

Еслиоперациянесвязанасрискомзначительнойкровопотери, необходимостьопределениярутинногогемоглобинаприплановыххирургическихоперацияхспорна.

ВсоответствииссовременнымирекомендациямиНациональногоКомитетапоРесурсамКровисчитается, чтоприемлемыйуровеньгемоглобинасоставляет 70 г/лупациентов, неимеющихобщихзаболеваний. ПациентамсИБСдляуменьшениярискаразвитияишемиимиокардаиИМважноиметьсодержаниегемоглобинанеменее 100 г/л.

Упациентовсобщимизаболеваниямипоказаниемктрансфузиимогутслужитьпризнакинеадекватнойсистемнойдоставкикислорода (тахикардия, тахипноэ).

E.Нетнеобходимостиврутинномопределенииэлектролитовприплановыхоперацияхупациентовбезсопутствующихсимптомов.

F. Исследованиекоагуляции (протромбиновоевремя, частичноетромбопластиновоевремя, времякровотечения) вобычныхситуацияхнепроводится, еслиневозникаетподозренияприсбореанамнезаилиобъективномобследовании.

G. Анализмочи, назначаемыйвсемпациентам, добавляетмалоинформациивпредоперационномобследованиипациентовбезсопутствующихсимптомов.

H.Спорнымявляетсярутинноепроведениетестабеременностиуженщиндетородноговозраста. Лучшимпоказаниемкпроведениютестаявляетсяполученнаяприопросеинформацияовозможнойбеременности.

I. Рентгенографиягруднойклетки.Дооперационнаярентгенографиягруднойклеткипоказанапациентамсанамнестическимииликлиническимипризнакамиактивноголегочногозаболевания, атакжепациентамстарше 60 лет.

J. Исследованиясердечно - сосудистойсистемы

Электрокардиограмма

НаличиевдооперационнойЭКГзубца Q (перенесенныйинфарктмиокарда) упациентоввысокогорискаслужитдляанестезиологапризнакомповышенногооперационногорискаивозможностиразвитияишемии.

ВыполнениеЭКГдооперацииамбулаторнымпациентамнеобязательно.

Современныерекомендацииразличаются, однакообычновключаютЭКГдооперациипризаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы (гипертензия, заболеванияпериферическихсосудов), умужчинстарше 40 летиуженщинстарше 50 лет.

Электрокардиографиясфизическойнагрузкойможетпровоцироватьишемиюмиокардавовремяупражнений (снижениеАДилипотерясознанияотражаюттотальнуюдисфункциюлевогожелудочка). Положительныйтест (снижениесегмента ST) долженбольшенастораживатьанестезиологавпланевозможногорискаразвитияишемиимиокарда, чемизменениеЧСС.

Сканированиесталлиемприфизическойнагрузкенаправленонаопределениеочаговишемии, посколькуталлийзахватываетсяжизнеспособнымиклеткамимиокарда.

Сканированиесталлиемприфармакологическойнагрузкеприменяетсяупациентов, имеющихпротивопоказаниякфизическойнагрузке (заболеванияпериферическихсосудов, аневризмабрюшнойаорты).

Дляоценкинеоднородностипотокавкоронарныхартерияхвкачествевазодилататороввводятсядипиридамолилиаденозин. Дефектыперераспределенияуказываютнавероятностьсердечныхосложненийпослеоперации, особенноприоперациинапериферическихсосудах.

Дляувеличенияпотреблениякислородамиокардом (ЧССиАД) безфизическихупражненийможноиспользоватьдобутамин.

Амбулаторнаяэлектрокардиография (Holter) обеспечиваетпостоянныймониторингЭКГиобнаруживаетзначительныеизменениясегмента ST вдооперационномпериоде.

Оценкафункциижелудочковиклапанов. Привыполненииэхокардиографиидооперацииможноопределитьдисфункциюжелудочков (фракциявыброса), патологиюдвижениястенкиифункциюклапанов (стенозаортысочетаетсясповышениемчастотыпослеоперационныхосложненийунекардиохирургическихпациентов).

Сведенияопораженииклапановсердцамогутизменитьстратегиюведенияилечениягемодинамическойдисфункции.

Ценностьданных, получаемыхприисследованиифракциивыброса, спорнадляпрогнозированияосложнений.

Стресс-эхокардиографияпомогаетобнаружитьвпервыеразвившуюсяилиухудшениеимеющейсяпатологиидвижениястенкикамерсердца (выявляютсязонырискаишемиимиокардавпериоперативномпериоде).

Коронарнаяангиографияявляетсязолотымстандартомопределениязаболеваниякоронарныхартерийидаеттакжеинформациюофункциижелудочков, клапановиогемодинамическихиндексах (давлениевжелудочкахиградиентдавленияпоразныестороныклапанов). Вотличиеотфизическихифармакологическихнагрузочныхтестов, коронарнаяангиографиядаетклиницистуинформациюобанатомическом, анефункциональномсостоянии.

Заболеваниялевойобщейкоронарнойартериисвязанысбольшимрискомвпериоперативномпериоде.

Диффузныйатеросклерозмелкихсосудов, например, удиабетиков, можетпривестикнеполнойреваскуляризацииирискуразвитияишемиипослешунтирования.

K. Тестыфункциилегких

Спирометрияредкодаетбольшеинформации, чеманамнез. Единственноепоказаниекспирометрии – бронхорасширяющаятерапиядляоценкивосприимчивостипациентасостридорознымдыханиемкбронхолитикам.

Анализгазовартериальнойкровипослевнедренияпульсоксиметриивыполняетсяреже. ДляполученияинформацииобисходномРаСО₂вместовзятияпробыартериальнойкровиможнооценитьвеличинубикарбонатасыворотки (считается, чтонормальнаявеличинаисключаетзадержкуСО2).

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий