Смекни!
smekni.com

Болезни ободочной кишки (стр. 2 из 2)

2. Гиперпластические полипы--множественные мелкие до 2-4 мм образования,чаще конусовидной формы с сохранением правильного строения желез слизистой,вследствие чего могут быть расценены как утолщение слизистой.Редко малигнизируются

3. Аденоматозные(железистые) полипы встречаются наиболее часто.полип имеет вид округлой опухоли с ножкой или без неё.Построен из разнообразных по форме желез.Часто малигнизируется.

4. Ворсинчатые полипы(аденопапиллома). Покрыт тонкими ворсинками.малигнизируется в 30% случаев.

Одиночные полипы могут протекать бессимптомно.

При наличии жалоб на выделение крови и слизи из прямой кишки,боли в животе, понос ,запоры,кишечный дискомфорт обязательно провести пальцевое исследование прямой кишки,ректороманоскопия,колоноскопия, ирригография. Биопсия полипов необходима для определения их гистологической структуры, наличия или отсутствия малигнизации.

Множественный полипоз--наследственное заболевание.Облигатный предрак.

Лечение одиночных полипов--полипэксцизия диатермической петлёй, криотерапия. При семейном полипозе операция должна быть радикальной как при онкопатологии--субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза или( при небольшом распространении процесса)--резекция поражённого отдела кишки.

Рак ободочной кишки

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - прямую кишку.

Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета

1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.

2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.

Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

Прочие факторы риска.

1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).

2. Болезнь Крона

3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе

4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.

5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

6. Синдромы семейного рака.

7. Иммунодефициты.

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.

· Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

· Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.

· Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.

Гистологическая классификация.

Злокачественные опухоли Встречаемость
Аденокарцинома 90-95%
Муцинозная аденокарцинома 10%
Перстневидно-клеточная карцинома 4%
Сквамозно-клеточная карцинома Менее 1%
Аденосквамозная карцинома Менее 1%
Недифференцированная карцинома Менее 1 %
Неклассифицируемая карцинома Менее 1%

Метастазирование.

1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки

2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов

3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.

Симптоматика ректального рака.

1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой".

2. Боль - 10-25%

3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.

4. Изменение стула и тенезмы.

Диагностика.

1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.

2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

3. Эндоскопия с биопсией:

· Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза

· Колоноскопия

4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.

6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.

7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.

Операции при раке ободочной кишки

1. Правосторонняя гемиколэктомия.При раке правой половины ободочной кишки.(удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяжённостью 15-20 см,слепую кишку и восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки,завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечно-ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

3. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемколэктомию с наложением трансверзосигмоанастомоза.

4. Паллиативные операции--илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз а также наложение противоестесственного заднего прохода при неоперабелльном раке сигморектальной зоны.

Виды операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

· Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

· Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

· При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение.

· Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

· Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.

Использованная литература:

1. "Хирургия" под редакцией Кузина М.И.,1995

2. "Болезни желудка и кишечника",Гончарик И.И.,1994

3. Материалы лекций