Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно , как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обусловлено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные временные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста.
Внезапное начало болезни — более редкая особенность клинического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда незначительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывается достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.
Механическая блокада субарахноидального пространства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса , хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.
Частичный блок субарахноидального пространства .
- Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медленный и максимальные цифры меньше. После прекращения сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь нескольких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.
- Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жидкости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уровня ниже первоначального.В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)
- Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.
Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свертывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коагуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.
В зависимости от степени, а главное — от длительности блокады субарахноидального пространства общее количество белка повышается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у больных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она также наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.
Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому чаще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухолях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.
Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, состоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешковых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.
Боли распространяются по ходу корешков, раздражаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясывающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка является почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степени наблюдается только при кистозных арахноидитах. При последних могут создаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раздражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех
опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опухолях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.
Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значение его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чихание, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутричерепного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликворного толчка при них отсутствует как правило.
Симптом корешковых болей положения - обусловлен зависимостью корешковых болей при опухолях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые обратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изучил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление болей симптомом «корешковых болей положения». Сущность симптома состоит в усилении корешковых болей при горизонтальном положении больного в кровати и в ослаблении их при положении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туловища, сидя или стоя. Симптом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; однако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно .не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсутствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его нарастает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухолях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значительно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей положения при невриномах объясняется расположением последних в области задних корешков.
Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается..
Симптом остистого отростка
Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли позвоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радикулиты). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается как правило, а отсутствие ее—как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок наблюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при первичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым усилить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отростка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий.
При интрамедуллярных опухолях симптом остистого отростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистенцию (например липомы) или же, будучи плотными (например менингиомы), расположены на передней или переднебоковой поверхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях крупных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.
Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже.
При использовании симптома как признака, указывающего на уровень локализации патологического процесса, необходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвонка болезненность при перкуссии обусловлена сотрясением