1. Ревматоидный артрит (формы псориатического артрита, протекаюшей с поражением 1 или 2-х крупных суставов и отсутствием кожных изменений).
2. Болезнь Рейтера (формы псориатического артрита, протекаюшей с поражением глаз - конъюнктивитом и уретритом, особенность - развитие их на фоне заболевания).
3. Вторичная подагра (формы псориатического артрита, протекаюшей с незначительной гиперурикемией, отсутствуют микрокристаллы уратов натрия в синовиальной жидкости).
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов.
Остеоартроз.
Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) - локальное дегенеративное заболевание суставов с разрушением хряща (его исчезновением), изменением суставных поверхностей и вторичной реакцией костной ткани и отсутствием системных изменений. При остеоартрозе развивается субхондральный остеосклероз, краевые разрастания кости - остеофиты. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, соотношение женщин и мужчин 3:1.
Различают остеортрозы первичные (генуинные) и вторичные (на фоне поврежденных травмой, при аномалии развития суставов или на фоне других артритов). Первичный остеоартроз протекает: в виде локальной формы (олиго-моноартрит): преимущественно поражаются кисти, первый плюснефаланговый сустав, коленный и тазобедренный сустав (отсутствует симметричность поражения), редко поражается лучезапястный сустав или в виде генерализованной формы (полиостеоартроз) с вовлечением в процесс 4-х и более суставов. При вторичном остеоартрозе дегенеративные изменения могут возникать в любом суставе.
Kellegren и Moore выделяют основные 2 типа остеоартроза:
узелковый тип, протекающий с поражением дистальных (узлы Гебердена), и проксимальных (узлы Бушера) межфаланговых суставов кистей. Заболевание чаще носит семейный характер и передается по женской линии, реже встречается у мужчин;
безузловой тип протекает с поражением только крупных суставов.
К особой форме остеоартроза относят “эрозивный артрит”, характеризующийся более значительным поражением тазобедренного сустава нежели коленного сустава. Эту форму отличает быстрое развитие костной деструкции, повторные синовиты с изменением синовиальной оболочки как при ревматоидном артрите.
В генезе остеоартроза решающее значение имеют внутренние факторы: наследственность, ожирение, нарушение микроциркуляции и внешние факторы: чрезмерная нагрузка на сустав или группу суставов в связи с особенностями профессиональной деятельности или избыточным весом.
Диагностические критерии остеоартроза:
(Э.Р. Агабабова и соавт., 1977)
1. Боль в суставах при движении и физической нагрузке.
2. Изменение формы суставов вследствие костных разрастаний.
3. Ограничение функции сустава из-за боли и костных разрастаний.
4. Отсутствие признаков местного воспаления, за исключением случаев реактивного синовита с выпотом в полость сустава.
5. Удовлетворительное общее состояние больного.
6. Отсутствие острофазовых лабораторных показателей.
7. Медленное прогрессирование болезни.
Особенностями остеоартроза являются болезненность и крепитация, утренняя скованность в суставах, деформации (варусные и вальгусные искривления).
Характерные рентгенологические изменения суставов при остеоартрозе:
1. Субхондральный остеосклероз.
2. Краевой остеофитоз.
3. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани.
4. Сужение межпозвонковой суставной щели.
5. Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.
Нетипичны: околосуставной остеопороз, эрозии суставных поверхностей.
При ультразвуковом исследовании суставов обнаруживается нарушение структуры хряща, при артроскопии - исчезновение хряща.
Осложнения остеоартроза.
1. Ущемление периостальных нервных окончаний при разрастании остеофитов (интенсивный болевой синдром).
2. Развитие реактивного синовита (при присоединении инфекции) или при сочетании с ревматоидным артритом.
3. Поражение капсулы и связок сустава.
4. Спазм мыщц.
5. Переломы.
6. Инвалидизация в резкльтате потери способности самостоятельно передвигаться.
Дифференциальный диагноз остеоартроза:
1. Болезнь Форестье - диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (оссификация связочного аппарата позвоночника, остеофикация в зоне межпозвонковых дисков) .
2. Воспалительные полиартриты.
3. Микрокристаллические полиартриты.
4. Поражения мягких тканей и околосуставных тканей.
5. Псориатический артрит.
6. Посттравматические и травматические артриты.
Болезнь Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари).
Анкилозирующий спондилоартрит - хроническое заболевание с поражением опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, сухожилий, связок, мышц) и внутренних органов.
Диагностика болезни Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари):
1. Чаще поражаются мужчины, возраст 16-40 лет.
2. Этиологический фактор: очаговая инфекция, инфекция мочеполового тракта или кишечника, у 70% выявляеся клебсиелла.
3. Связь заболевания с HLA - В27 (антиген наследуется у 85-95% больных).
4. Воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата (межпозвонковых суставов, дисков, связочного аппарата). Воспалительный процесс приводит к дегенерации хрящей, костному анкилозу с явлениями остеопороза, остеосклероза, реактивному утолщению краевых пластинок позвонков и появлению остеофитов. Оссификация всех видов сочленений позвонков в сочетании с оссификацией продольных связок приводит к ригидности позвоночника (симптом “бамбуковой трости”). Лордоз исчезает в поясничном отделе, переходит в кифоз, усиливается кифоз грудного отдела с перегибом вперед (“поза просителя”), иногда с отклонением в сторону - сколиоз. Развивается экзастоз пяточной кости и костей таза.
5. Поражение висцеральных органов: сердце (кардиомиопатия, перикардит, нарушение проводимости), почки (амилоидоз), легкие (васкулит, апикальный фиброз на поздней стадии).
6. Поражение глаз: острый односторонний передний увеит.
7. Общие симптомы: повышение температуры, астенизация, похудание, острофазовые показатели (ускорение СОЭ, увеличение уровня сиаловой кислоты, фибриногена, диспротеинемия).
8. Рентгенологические изменения: расширение суставных щелей, зазубренность и уплотнение крестцовой и подвздошной костей, остеопороз позвонков поясничного отдела; позднее - сужение суставных щелей, уплотнение продпльных и межосных связок позвоночного ствола, генерализованный остеопороз во всех тазовых костях. Характерен костный анкилоз межпзвонковых сутставов, рентгенологические изменения периферических суставов как при ревматоидном артрите.
9. Бактериологические исследования: у женщин - мазка с шейки матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика хламидиаза. Серологические исследования на инфекции (урогенитальную, кишечную и прочие).
Осложнения болезни Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари):
1. Декомпрессия спинного мозга (в результате смещения позвонков в шейном отделе).
2. Одышка (вследствие нарушения дыхания при анкилозе реберно-позвонковых суставов).
3. Развитие сердечной или почечной недостаточности (при кардиомиопатии или амилоидозе почек).
4. Присоединение инфекции.
Дифференциальный диагноз болезни Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари):
1. Туберкулезный спондилит (для него характерна триада: горб, натечный абсцесс над пубертатной связкой, поражение спинного мозга).
2. Спондилез позвоночника.
3. Межпозвонковый остеохондроз.
4. Болезнь Форестье (старческий кифоз, приводящий к горбу).
Межпозвонковый остеохондроз.
Межпозвонковый остеохондроз - дегенеративное поражение позвоночника с первичной дегенерацией дисков и вторичной реакцией костной ткани позвонков в виде субхондрального остеосклероза и краевых разрастаний (остеофиты). Неблагоприятные факторы, способствующие дегенерации дисков: травмы, чрезмерная статическая или динамическая нагрузка на позвоночник, занятия тяжелой атлетикой, акробатикой и др. видами спорта. Наиболее часто развивается в пожилом и старческом возрасте. Клиническая симптоматика остеохондроза зависит от локализации процесса, наблюдаются как местные симптомы, так и корешковые, вегетативно-сосудистые, трофические.
По течению выделяют локальные формы (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отеды позвоночника) и генерализованные формы остеохондроза.
Клинические проявления локальных форм остеохондроза.
1. Шейный остеохондроз. Выделяют основные 3 синдрома: болевой, вертебрально-церебральный, кардиальный.
Синдром позвоночной артерии (вертебрально-церебральный) проявляется головной болью, шумом и звоном в голове и ушах, головокружением, двоением в глазах, утренним повышением АД, иногда вестибелярными расстройствами при резких поворотах головы. Возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы разных типов: симпатико-адренало-вые (сердцебиение, дрожание, страх, повышение АД), ваго-инсулярные (нехватка воздуха, замирание сердца, частое мочеиспускание, императивные позывы к дефекации) или смешанного типа.
Кардиальный синдром развивается при поражении сегментов СVI и ThI, проявляется кардиалгией (боли в левой половине грудной клетки), иногда развивается рефлекторная стенокардия.
2. Остеохондроз грудного отдела. Для него характерны боли по ходу позвоночника и грудной клетки сковывающего и опоясывающего характера, иногда развивется псевдокоронарный синдром. От стенокардии отличает характер боли при остеохондрозе грудного отдела - она связана с наклоном или ротацией позвоночника, появляется при длительном вынужденном положении (во время сна или в положении сидя). Отмечается болезненность при надавливании на остистые отростки в грудном отделе позвоночника, а при корешковом симптоме - боль в точках Эрба (в межреберных промежутках по паравертебральной, аксилярной и парастернальной линиям). Поражение V - XII грудных позвонков могут сопровождаться нарушениями органов брююшной полости.