1 Сывороточный гаптоглобин (снижен при гемолизе)
2 Прямой тест Кумбса
3 Консультация гематолога (исследование костного мозга, тест для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии).
Печеночная желтуха
1 Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита А, С, D и другие исследования для обеспечения этиологической диагностики гепатитов)
2 Реакция Пауль — Буннеля при подозрении на инфекционный мононуклеоз
3 Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинук-леарные антитела, если вирусные маркеры отрицательные и имеются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиар-ного цирроза печени
4 Биопсия печени, если диагноз остается неясным в результате проведенных неинвазивных исследований и предполагается хроническое активное заболевание печени или ферменты печени остаются не нормальными после острого вирусного гепатита В биоптатах должны быть определены железо и медь.
5 Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, необходимо исследовать сывороточное железо, железосвязываю-щую способность крови, ферритин (гемахроматоз), медь сыворотки, церрулоплазмин и 24-часовую экскрецию меди (болезнь Вильсона — Коновалова).
Лекарственные повреждения печени
Список лекарств, которые вызывают повреждения печени, довольно значительный, но лекарственно индуцированные желтухи встречаются нечасто Повреждения печени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов Гепатотоксический эффект различается на дозозависимый, который проявляется при приеме большого количества того или иного препарата, и дозонезависимый, связанный с идиосинкразией
Лекарственное повреждение печени подозревается, когда изменяются лабораторные показатели или появляется желтуха в пределах 3-х месяца от начала приема нового препарата Эозинофилия крови не является характерной, в то же время увеличение эозинофилов в биоптате печени может отражать лекарственно индуцированные повреждения.
Дозозависимые гепатотоксические препараты: парацетамол (более 10 г/сут, но у алкоголиков доза может быть и меньшей); тетрациклин (3—4 г/сут); анаболические стероиды (зав и сит от способа введения и активности препарата).
Галатаниндуцированные повреждения печени частично связаны с дозой препарата, но все же его не рекомендуется использовать для обезболивания повторно одному и тому же больному с интервалами менее 6 недель.
Метотрексат при длительном применении может обусловить развитие дозозависимого цирроза печени, но не желтуху. Последняя обычно присоединяется только в терминальной стадии уже развившегося цирроза печени. С целью раннего распознавания цирроза печени целесообразно после приема в общей сложности 2 г препарата сделать биопсию печени, но при этом следует иметь в виду, что алкоголь существенно усиливает гепатотокси-ческий эффект метотрексата.
В таблице 1 приводится перечень препаратов, вызывающих повреждение печени.
Таблица 1. Дозозависимая гепатотоксичность
| Характер повреждения печени | Лекарственный препарат |
| Гепатит острый | Изониазид (тубазид). Рифампицин |
| Холестаз | Глибенкламид (манинил) Аминазин. Хлорпропамид |
Гепатит хронический | Метилдофа (альдомет). Фенацетин |
| Алкоголеподобный гепатит | Верапамил (изоптин) |
| Гранулематоз | Гидралазин. Аллопуринол. Фенилбутазон |
Послеоперационные желтухи
Послеоперационные желтухи могут быть связаны со многими причинами
1 Лекарства, особенно в связи с использованием в качестве обезболивающих средств галотана и аналогов
2 Септицемия (включая холестатическую желтуху)
3 Панкреатит (отек ПЖ может обусловить сдавление общего желчного протока)
4 Не распознанная в предоперационном периоде патология печени, в том числе латентно текущий ЦП, который декомпенсировался в связи с операцией (гипотензия, гипоксия, лекарства)
5 Гепатиты трансфузия крови, содержащая вирус гепатита В или С (инкубационный период достигает иногда 6 мес, но в этой ситуации он может оказаться менее продолжительным)
6. Хирургическая операция на сердце с имплантацией искусственного клапана (возможно развитие гемолитичесмой желтухи).
7. Рассасывание больших гематом, но желтуха при этом возникает только тогда, когда имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, например синдром Жильбера.
8. Хирургические ошибки: во время операции не были обнаружены камни общего желчного протока, отек или стриктура в дистальной части холедоха, случайное наложение лигатуры на общий желчный проток.
Исследования для выявления причины гипербилирубинемии и, возможно, желтухи в послеоперационном периоде:
1. Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутствовать гипертермия).
2. Серология, включая определение маркеров вирусного гепатита В, С, A, D, антимитохондриальных антител, а при подозрении на галата1ювый гепатит исследование печеночно-почечных микросомальных антител.
3. Определение содержания неконъюгированного билирубина (при его повышении свыше 75% общего количества билирубина следует предполагать наличие гемолиза или большой гематомы).
4. УЗИ с целью выявления наличия расширенных желчных протоков при нарушении кинетики желчи и оценки состояния поджелудочной железы. Компьютерная томография является более информативной для выявления камней в общем желчном протоке, но если общий желчный проток оказался расширенным, то независимо от того, видны в нем камни или нет, показано проведение ЭРХПГ.
5. При обнаружении гепатита, развившегося в результате переливания инфицированной крови вирусом В или С, предпринять меры по выявлению донора.
Желтуха с нормальным уровнем ферментов печени
Содержание билирубина в крови может быть повышено при нормальном уровне трансаминаз у больных в терминальной стадии цирроза печени, когда в печени осталось слишком мало функционирующей паренхимы и гепатоцитов, обеспечивающих продукцию ферментов. У этих больных имеется также низкий уровень альбумина, холестерина, протромбина и других факторов свертывания крови.
Изолированная гипербилирубинемия встречается редко, и если она имеет место, то необходимо иметь в виду:
1.Гемолиз.
2.Синдром Жильбера,Криглера-Найяра.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ, МОГУЩАЯ ВЫЗВАТЬ ЖЕЛТУХУ.
Рак головки поджелудочной железы. Желтуха развивается вследствие сдавления общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Больные отрицают печеночную колику в прошлом. Поражаются раком поджелудочной железы обычно люди пожилого возраста, что также может в некоторой степени служить диагностическим показателем.
Заболевание развивается медленно. В начальный период жалобы больных сводятся к слабости, потере массы, полному отсутствию апетита, боли в эпигастральной области. Позже, спустя длительное время от начала заболевания, постепенно развивается желтуха. Боль в эпигастральной области принимает опоясывающий характер. Болезнь тянется 6—8 месяцев, приводит к кахексии. Характерны симптом Кур азье (увеличенный, растянутый желчный пузырь, иногда видимый г зами), гликозурия (симптом функциональной недостаточности поджелудочной железы) и наличие эфирорастворимого билирубина в крови.
В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, гипохромия, макроцитарная анемия.
Рентгенологически, благодаря расположению поджелудочной железы рядом с кишечником, при раке головки поджелудочной железы может быть обнаружено более развернутое положение двенадцатиперстной кишки или ее деформация. Кроме этого, отмечается застой контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке вследствие давления нее увеличенной головки и тела поджелудочной железы.
Рак фатерова соска. Желтуха при нем появляется в резу тате сдавления опухолью сфинктера Одди. Наиболее часто поражаю люди в возрасте 50—60 лет, реже—лица молодого возраста. Развивается она медленно с неопределенных общих симптомов, как и при других канцерозных заболеваниях. Желтуха при раке фатерова соска очень стойкая, периодически уменьшается из-за частичного проникновения желчи в кишечник в результате распада опухоли. Отмечается кишечное кровотечение, обусловленное изъязвлением опухоли. Заболевание сопровождается анемией, кахексией. Повышение температуры бывает не всегда. Рентгеноскопия двенадцатиперстной кишки дает дефект наполнения в области фатерова соска. Если помнить об этой болезни всех случаях желтухи и анализировать симптомы вирусного гепатита постепенное начало болезни, продромальные явления, интенсивность и постоянство желтухи в разгар болезни, изменения со стороны крови (лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в норме или ниже), имеется большая вероятность постановки правильного диагноза.
По нашим данным, большое дифференциально-диагностическое значение имеют исследования меди, железа в сыворотке крови с вычислением их коэффициента, а также фосфатазы, особенно холестерина и лецитина, альдолазная и трансаминазная пробы.
Гемолитическая желтуха — семейно-врожденное заболевание, связанное с понижением осмотической стойкости эритроцитов, подвергаюшихся вследствие этого повышенному распаду в органах peтикуло-эндотелиальной системы, преимущественно в селезенке. Начала болезни совпадает с половым созреванием, иногда обнаруживается первых дней жизни. При развитии болезни в детском возрасте наблюдается отставание в росте и изменения костей черепа (башенный круглый череп). Кардинальные симптомы болезни—желтуха гемол ческого типа, резкое увеличение селезенки, характерные изменения, троцитов, ретикулоцитов, понижение осмотической резистентности. В кризах происходит значительное выпадение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов.