Смекни!
smekni.com

История Болезни язвенная болезнь (стр. 1 из 2)

I. Паспортная часть

Фамилия - Лукьянова

Имя – Ольга

Отчество – Николаевна

Возраст – 32 года

Профессия - воспитатель детского сада

Домашний адрес –

Дата поступления – 20 августа 2003г.

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.

III. Anamnesismorbi

Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.

20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.

Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.

2.Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:

Без особенностей.

6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит - аппендэктомия в 1991 году.

8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.

V.Status praesens.

1. Общийосмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 2 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистаясистема.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 110 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая:
IV м/р.

на 1.5 см от правого края грудины у правого краягрудины
Верхняя соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая:

V м/р.

на 1.0 смкнутриот l.medieclavicularis sinistra на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательнаясистема.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое
лёгкое
левое
лёгкое
l.parasternalis верхний край VI ребра ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis нижний край VI ребра ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Справа слева
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

4. Пищеварительнаясистема.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б) Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови

2/ Биохимический анализ крови

3/ Общий анализ мочи

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

5/ ЭКГ

6/ ФГДС

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований