Индекс Соловьева: 14 см при норме 14 см и менее
Высота дна матки над лоном: 27 см
Окружность живота: 86 см
Матка при пальпации в нормотонусе.
Положение плода: продольное
Предлежащая часть: головка, баллотирует над входом в малый таз
Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин
2. Внутреннее (влагалищное исследование).
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Влагалище нерожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения – бели.
Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии, распложена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 пальца. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ
Беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода.
Угроза преждевременных родов.
Резус-отрицательная кровь матери без титра антител.
Анемия беременных легкой степени. Хронический кольпит.
Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Внутриутробная задержка роста плода I-II степени ?
Степень риска по перинатальным факторам:
1.Социально биологические факторы: 1 балл
2.Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов
3.Экстрагенитальная патология: 1 балл
4.Осложнения беременности: 4 балла
5. Оценка состояния плода: 3 балла
Сумма баллов: 9 (степень риска средняя).
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови. 8.09.98.
| Показатель | Значение |
| Эритроциты | 3.25х1012/л |
| Гемоглобин | 108 г/л |
| Тромбоциты | 200х103/л |
| Лейкоциты | 6.7х109/л |
| СОЭ | 30 мм/ч |
Заключение: имеется анемия легкой степени.
Анализ мочи по Нечипоренко. 8.09.98.
Эритроциты: не обнаружено
Заключение: патологии нет.
Мазок из влагалища. 7.09.98.
Эпителий: 6-8 в поле зрения
Обнаружены кокки.
Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.
Биохимический анализ крови. 8.09.98.
| Показатель | Значение |
| Общий белок | 65.6 г/л |
| Мочевина | 3.0 ммоль/л |
| Креатинин | 48.5 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4.4 ммоль/л |
| Билирубин общий | 11.9 мкмоль/ь |
| Билирубин прямой | 2.2 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 9.7 мкмоль/л |
| АЛТ | 0.58 |
| АСТ | 0.25 |
| ПТВ | 15 секунд |
| ПТИ | 93% |
| Фибриноген | 3.5 г/л |
| Этаноловый тест | Отрицательный |
Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.
Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде.
Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.
2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.
-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:
настойка валерианы
D.S.: по 10 капель 2 раза в день
-витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):
Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:
папаверина гидрохлорид в свечах
D.S.: по 1 свече в прямую кишку
магния сульфат
D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день
-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.
-для ускорения созревания легочной ткани недоношенного плода можно применять лазолван –средство, ускоряющее синтез сурфактанта в легких:
Rp.: Sol “Lasolvan” 2 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S.: по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки
3. После достижения токолитического эффекта от медикаментозной терапии в матку можно ввести разгрузочное кольцо Майера, которое будет выполнять функцию поддержки плодного пузыря. Но введение в матку кольца Майера возможно только после санации влагалища.
4.
5. Физиотерапия.
Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.
6. Лечение кольпита.
Для лечения кольпитов у беременных применяют тержинан, обладающий противогрибковой и антибактериальной активностью.
Rp.: Supp. “Tergynan” № 20
D.S.: по 1 свече во влагалище на ночь
После применению свечи тержинана во влагалище инсуфлируют 3 дозы лактобактерина:
Rp.: Lactobacterini sicci
D.t.d. 10 in ampull.
S.: содержимое 1 ампулы инсуфлировать во влагалище
7. Лечение анемии.
-назначение диеты, богатой мясом, печенью, витаминами В12, В1, В6 (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).
-железосодержащие препараты:
тардиферон
D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день
7.Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода.
Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Достичь этих результатов можно, воздействуя на газообменную функцию плаценты в нескольких направлениях:
-назначение средств, улучшающих плацентарный кровоток, расслабляющих мускулатуру матки и нормализующих метаболизм плаценты. Всеми этими свойствами обладает класс В-адреномиметических препаратов, из которых в акушерской практике наиболее часто применяется партусистен.
Rp.: “Partusisten” 0.0005
D.t.d. № 10 in ampull.
S.: содержимое 1 ампулы растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно со скоростью 15-20 капель в минуту до появления угнетающего эффекта на миометрий
-одновременное использование средств, нормализующих рекоагуляционных свойств крови:
реополиглюкин
D.S.: вводить внутривенно капельно со скоростью 40-50 капель в минуту.
-проведение сеансов оксигенотерапии.
Беременная должна получать увлажненный кислород через герметичную маску с клапаном выдоха. Скорость подачи кислорода – 6-7 л/мин, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси – 50-60%.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Срок беременности:
-по высоте стояния дна матки над лоном: 27 недель
-по последней менструации (24 января): 30 недель
-по первому пошевелу плода (28 мая): 32-34 нед
-по первой явке в ЖК (12 марта – срок 4 недели): 31 неделя
-по УЗИ (26 мая – срок 16 недель): 31 неделя
-по формуле Гаази (х=длина плода/5): 32 недели (8 лунных месяцев)
Средний срок беременности: 30 недель.
Головное предлежание плода определено приемами Леопольда.
Диагноз угрозы преждевременных родов был поставлен на основании жалоб больной на периодические тянущие боли внизу живота, анамнестических данных (в течение данной беременности постоянно существовала угроза ее прерывания, начиная с ранних сроков, что подтверждается выписками из историй болезни и обменной картой), результатов влагалищного акушерского исследования (шейка матки укорочена, имеется раскрытие цервикального канала на 2 поперечных пальца).
По состоянию шейки матки и степени ее раскрытия диагноз может быть сформулирован как начинающиеся преждевременные роды. Но так как с момента влагалищного исследовния до момента курации прошло более 3 суток и боли внизу живота не стали более сильными и продолжительными (то есть, родовая деятельность не развилась), то можно диагностировать угрозу преждевременных родов.
Причиной данного осложнения беременности у больной служит, вероятнее всего, хроническая инфекция половых путей. У больной имеется хронический кольпит, что считается одним из основных этиологических моментов в возникновении угрозы прерывания беременности. Кроме того, целесообразно обследовать женщину на наличие группы редких генитальных инфекций (герпес, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз), которые вызывают данную акушерскую патологию в значительном числе случаев. Так, при хроническом токсоплазмозе риск невынашивания в 4, а при цитомегаловирусной инфекции в 2.5 раза выше, чем у здоровых женщин.
Анемия легкой степени не имеет у данной больной никаких клинических проявлений и диагноз был поставлен по результатам общего анализа крови (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х1012/л).
Кольпит, вызванный кокковой флорой, также диагностирован по результатам влагалищного мазка.