отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на
передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).
VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)
Слуховая порция.
Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума,
звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.
Вестибулярная порция.
Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.
IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и
блуждающий)
Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и
язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска
подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.
Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений
сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.
XI пара - n. accessorius (добавочный)
Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы,
поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме.
Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы
оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные
подергивания отсутствуют.
XII пара - n. hypoglossus (подъязычный)
Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии,
фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.
2. Двигательная сфера.
Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не
выявлено. Объем активных движений в правом тазобедренном суставе
незначительно ограничен из-за умеренной болезненности, в остальных
суставах конечностей - полный. Объем активных движений в поясничном
отделе позвоночника ограничен из-за боли в левой поясничной
области. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных
участках, не изменен. Мышечная сила по 5 баллов в различных
мышечных группах рук и ног.
3. Рефлекторная сфера.
Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой
D=S, лучезапястный D=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.
Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные - D=S, живые.
Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.
4. Координаторно-статическая сфера.
Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.
Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк
не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и
усложненной позе Ромберга.
5. Чувствительная сфера.
Испытывает ломящие боли в области поясницы и копчика, больше слева,
умеренной интенсивности, продолжительные, периодические. Возникают
при движении, наклонах, по мере "расхаживания" уменьшаются.
При пальпации поясничного отдела позвоночника отмечается
болезненность, максимально - надостная точка LIV, паравертебральные
точки LII-LIV слева.
Первая фаза симптома Ласега слабоположительная, вторая -
отрицательная. Остальные симптомы натяжения отрицательные.
Имеется гиперестезия поверхностных видов чувствительности в зоне
иннервации LIII-LIV слева (поясничная область, передняя поверхность
бедра, частично голень). На остальных участках прикосновение
горячего, холодного и уколы различает. Нумерацию пальцев
конечностей и направление их движений различает, D=S.
6. Менингеальные симптомы.
Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы
Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют.
7. Вегетативно-трофические функции.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и
эластичности. Гипертрихоз, алопеции, трофические изменения ногтей и
суставов отсутствуют. Дермографизм розовый, возникает через 10
секунд, исчезает через 2 минуты. Шейные симпатические узлы при
пальпации безболезненны. Пульс лежа 60 ударов в минуту, стоя - 62.
Разница составляет 2 удара.
Функция тазовых органов не нарушена.
8. Высшие корковые функции.
Речь. Устную речь понимает, способен осмысленно высказываться в
виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.
Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.
Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под
диктовку не утрачена.
Счет. Счетные операции производит на уровне полученного
образования.
Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений
и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не
нарушена.
Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по
чувствительным восприятиям не нарушена.
Память не нарушена.
9. Психическая сфера.
Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности,
окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует,
критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление,
память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и
социальному положению. Личность больного сохранена. Поведение
адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После
пробуждения чувствует себя хорошо.
VII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
Заключение: без патологии.
2. Общий анализ мочи.
Заключение: без патологии.
3. Анализ крови на RW.
Результат отрицательный.
4. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.
Заключение: остеохондроз III степени с переходом в IV степень.
VIII. ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Болевой синдром: ломящие боли в области поясницы и копчика,
больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,
периодические. Возникают при движении, наклонах, по мере
"расхаживания" уменьшаются.
2. Болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника.
3. Гиперестезия поверхностных видов чувствительности в зоне
иннервации LIII-LIV слева.
4. Слабоположительный симптом Ласега.
IX. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дискогенная радикулопатия LIII-LIV слева, обусловленная
остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Диагноз поставлен на основании:
- характерных жалоб: на ломящие боли в области поясницы и копчика,
больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,
периодические, возникающие при движении, наклонах, по мере
"расхаживания" уменьшающиеся.
- анамнеза: появление в 1994 году периодически возникающих ломящих
болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями
в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,
переохлаждение. Развитие настоящего заболевания после травмы (9
августа 1997 года - падение на спину, что привело к выпадению
межпозвонкового диска). Сразу после травмы - временный паралич,
вызванный, вероятно, отеком корешков.
- клинических проявлений: локализация гиперестезии в зоне
иннервации конкретных корешков (LIII-LIV слева); максимальная
болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника
отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV
слева. Слабоположительный симптом Ласега.
- данных рентгенологического исследования.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с
экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника
(невриномой).
Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего
в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.
Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность
развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые
затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного
мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в
зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют
односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка.
Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии
появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,
расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых
органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и
по мере роста опухоли поднимаются вверх.
Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства
чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного
сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет
рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается
синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции
тазовых органов.
XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Радикулопатия LIII-LIV слева. Люмбоишиалгия. Корешковая
гиперестезия.
XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
20/XI 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Сохраняются боли в пояснице. Жалобы на жгущую боль после лечебного
массажа.
Пульс - 60/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота
дыхания - 16/мин, АД - 110/70 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения:
- режим общий
- стол общий
- Sol. Vitamini B6 5% - 1 ml в/м
- Ibuprofeni по 1 таблетке 3 раза в день.
- массаж
21/XI 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же.
Пульс - 64/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота
дыхания - 18/мин, АД - 110/70 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Остеохондроз - наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического
поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация
дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,
межпозвонковых суставов и связочного аппарата.
Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения
остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений
(пояснично-крестцовый радикулит, плечевая невралгия и т.д.).