Сахар отр. отр.
Белок отр. до 0.012 г/л
рН 7.0 5--7
Лейкоциты 0--1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Эпителий 0--1 в п/зр. до 1--2 в п/зр.
Эритроциты 1--2в п/зр. до 3 в п/зр.
Соли трипельфосфаты
Заключение: изменений не обнаружено.
Биохимический анализ крови. Дата: 15.11.1996 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 75.7 г/л 65--85 г/л
Глюкоза 5.4 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Кальций 2.5 ммоль/л 2.12--2.62 ммоль/л
Фосфор 1.26 ммоль/л 1.4--1.8 ммоль/л
Заключение: умеренная гипофосфатемия.
Анализ кала клинический. Дата: 15.11.1996 г.
Показатель Результат Норма
Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.
Заключение: аскаридоз.
Анализ мочи клинический. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1019 1.010--1.025
Сахар отр. отр.
Белок отр. до 0.012 г/л
рН 6.5 5--7
Заключение: изменений не обнаружено.
Проба Нечипоренко. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)
Показатель Результат Норма
Лейкоциты 7500 в 1 мл не более 4000
Прочие включения бактерии, соли
Заключение: лейкоцитурия, бактериурия.
Копрограмма. Дата: 20.11.1996г.
Показатель Результат Норма
Консистенция кашицеобразная плотный, оформленный
Цвет светло-коричневый коричневый
Йодофильная флора +++ отр.
Мыла + отр.
Жирные кислоты ++ отр.
Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.
Заключение: картина характерна для недостаточности переваривания
в толстой кишке, бродильной диспепсии.
Бактериологический анализ кала. Дата: 20.11.1996 г.
Бактерии тифо-паратифозной и дисгруппы не обнаружено.
Биохимический анализ крови. Дата: 30.11.1996.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л
Креатинин крови 0.061 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044--0.088 ммоль/л
Глюкоза 5.5 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Сеаловые кислоты 4.1 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л
Серомукоиды 406 ммоль/л 70--150 ммоль/л
АСТ 20.5 МЕ 12--48 МЕ
АЛТ 22.8 МЕ 10--52 МЕ
Заключение: повышение уровней сеаловых кислот и серомукоидов.
Бактериологический анализ мочи. Дата: 23.11.1996г.
Роста не обнаружено.
Лучевая диагностика.
Рентгенография нижних конечностей. Дата: 11.11.1996 г.
Вертлужные впадины сформированы правильно, головки бедренных костей
развиты одинаково, центрация их в пределах вертлужных впадин не
нарушена. Костная структура костей не изменена.
Заключение: рентгенологических признаков рахита не обнаружено,
косое стояние таза.
Ультразвуковое исследование органов живота. Дата: 11.11.1996
г. Со стороны гепатобилиарной системы патологии нет. Почки в
типичном месте. D=S=N. Форма и размеры не изменены. Слой паренхимы
сохранён. Полостные структуры не расширены. Аномалий нет. Мочевой
пузырь без особенностей. Эхоскопической патологии не выявлено.
Инструментальное обследование
Электрокардиография. Дата: 12.11.1996 г.
Ритм синусовый, 118--128 в мин, вертикальное положение электрической
оси сердца, поворот вокруг правой оси, против часовой стрелки.
Консультации.
Невропатолог. Дата: 10.11.1996 г.
Окружность головы 49 см, большой родничок --- 0.5+0.5 см,
долихоцефалия, движение глаз в полном объёме, рефлексы средней
живости, d=s.
Диагноз: перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалия, субкомпенсация.
Данные жалобы не связаны с неврологической патологией. Вероятно имеют
место нарушения минерального обмена, почечный рахит.
Кардиолог. Дата: 10.11.1996 г.
Патологии нет.
Уролог. Дата: 10.11.1996 г.
Диагноз: инфекция мочевыводящих путей под вопросом, перинатальное
поражение ЦНС. Рекомендовано УЗИ почек.
ЛОР. Дата: 13.11.1996 г.
Серные пробки удалены. Отмечена незначительная гиперемия задней стенки
глотки.
Диагноз: острый фарингит.
Эндокринолог. Дата: 13.11.1996 г.
Щитовидная железа не пальпируется. Половое развитие в норме.
Эндокринной патологии не обнаружено.
Невропатолог. Дата: 13.11.1996 г.
Гипертензионный синдром под вопросом. Монопарез левой нижней
конечности.
Окулист. Дата: 22.11.1996 г.
Среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые,
границы носовые завуалированы, остальные чёткие. Вены тёмные,
нормального калибра, артерии не изменены. Рекомендовано наблюдение,
повторный осмотр через 1 месяц.
Хирург. Дата: 2.12.1996 г.
Движения в суставах нижних конечностей в полном объёме,
безболезненные, конечности одинаковой длины, отмечена мышечная
дистрофия левого бедра. Данных за хирургическую патологию нет.
Невропатолог. Дата: 2.12.1996 г.
Отмечается положительная динамика, но при ходьбе прихрамывает. В
лечение добавлено: электрофорез со спазмолитиками и
антихолинэстеразными препаратами. Через неделю добавить прозерин per
os 0.001 times 1 раз в день, тонизирующий массаж, АТФ по 1 мл N10.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют диагностировать у пациента следующие
синдромы:
Дизурический
Синдром респираторной инфекции
Синдром дисбактериоза
Синдром аскаридоза
Синдром астеновегетативных расстройств и интоксикации.
Синдром рахита
Синдром поражения нервной системы
Синдром дизурических расстройств. Синдром сложный,
субъективно-объективно-параклинический.
Жалобы: на прерывистое мочеиспускание.
Объективно: беспокойство ребёнка при мочеиспускании, нерегулярное
мочеиспускание, болезненность при пальпации мочеточниковых точек.
Лабораторно: бактериурия, лейкоцитурия (7500 в 1 мл).
Описанная симптоматика является проявлением инфекционного процесса в
мочевыводящих путях. Прерывистое мочеиспускание, по-видимому,
обусловлено нарушением нервной регуляции детрузора, появившемся в
результате усиленного раздражения рецепторов под действием факторов
воспаления на фоне склонности к поражению нервного аппарата, что в
анамнезе отображается в виде ППЦНС. Объективные данные являются также
проявлением этого процесса. Бактериурия не поднимается до высоких
значений, остаётся в пределах ++, что не позволяет говорить о
локализованном процессе и выраженности инфицирования. На фоне
проводимой химиотерапии бактериологический анализ мочи не дал роста
флоры, что скорее может свидетельствовать о правильном направлении
лечения, чем об отсутствии бактериальной инвазии в мочевых путях.
Синдром респираторной инфекции. Синдром сложный,
субъективно-объективный.
Жалобы: на напряжённое дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт
дыхания, насморк.
Объективно: слизистые оболочки носовых ходов отёчны, обильное, вязкое
отделяемое. Носовое дыхание затруднено. Из консультации
оториноларинголога: острый фарингит. Возможно, что острое
респираторное заболевание возникло первично, явилось источником
гематогенного распространения инфекции в мочевые пути. Однако, в
последствие эти проявления вытесняются на второй план, симптоматика
на фоне проводимого лечения спала, однако частичное сохранение
клинической картины обусловлено повторными инфицированиями в стенах
больницы. Проявления респираторных расстройств также могут
обусловливаться имеющимся у ребёнка аскаридозом.
Синдром дисбактериоза. Синдром сложный,
объективно-параклинический.
Объективно: урчание при пальпации.
Параклинически: при копрологическом исследовании кала
характерная картина для недостаточности переваривания в толстой
кишке, бродильной диспепсии.
Отсутствие объективных данных свидетельствует о свежем процессе,
умеренности изменений. Причиной развившихся изменений явились
антибактериальная терапия, нарушившая биоценоз толстого кишечника,
а также гельминтная инвазия, усилившая ферментативные изменения
путём воздействия токсических продуктов жизнедеятельности
гельминтов и нарушившая механизмы нервно-рецепторной регуляции
желудочно-кишечного тракта.
Синдром аскаридоза. Синдром простой, параклинический.
Лабораторно: неоднократное обнаружение яиц в анализах кала,
эозинофилия в крови. Потенциирует проявления респираторных
нарушений, так как вероятен период миграции личинок, а также
рефлекторные влияния с рецепторов кишечника. Вкладывает свою роль в
усилении картины дисбактериоза и астено-вегетативных расстройств
вследствие массивной интоксикации продуктами жизнедеятельности
гельминтов.
Синдром астеновегетативных расстройств и интоксикации. Синдром
сложный, субъективно-объективный.
Жалобы: повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита,
нарушение сна, вялость, плаксивость.
Объективно: снижение эмоционального статуса ребёнка, мимика
скудная, гипертермия, потливость. Причины возникновения изложены
ранее.
Синдром рахита. Синдром сложный,
объективно-параклинический.
Объективно: едва пальпируемые чётки на рёбрах.
Параклинически: гипофосфатемия на уровне 1.26 ммоль/л.
Из анамнеза получены сведения о том, что профилактика витамином D не
проводилась.
Синдром поражения периферической нервной системы. Синдром
сложный, субъективно-объективный.
Жалобы: хромоту при опоре на левую ногу и снижение в связи с
этим двигательной активности ребёнка.
Объективно:
коленный сустав слева --- объём активных и пассивных движений
уменьшен, при пальпации отмечается болезненность. Заключение
невропатолога: Монопарез левой нижней конечности.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.
Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция;
недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия;
аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней
конечности.
Дифференциальный диагноз основного заболевания