I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2oС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
ЖКТ
Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
St. lokalis.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования .
22.05.99. МОР отрицательна .
22.05.99. ОАК
| Hb | Эритроциты | Лейкоциты |
| 150 | 5,0 | 12,0 Г/л |
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь отр.
5. Бактерин отр.
· Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.
ЛЕВАЯ то же.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.
ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.