можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством
некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.
Поведение
Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне
ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что
пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой
деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к
беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом
создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная
любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает
в слегка эмоционально окрашенной форме.
О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики,
но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический
оттенок в рассказе.
Квалификация психического статуса
В процессе изучения психического статуса пациентки на основании
беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.
Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того,
что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого
яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует
бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает,
что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются
рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё;
кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как
считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный
(пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди,
мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с
людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить
её с матерью также не связаны с другими врагами).
Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в
связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место
истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по
имени на улице, слышала голос незнакомого мужчины за стеной, который
рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз
рассматривается в рамках параноидного синдрома.
Астенический синдром. Этот
синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует
выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе
играет состояние аффекта --- пациентка заявляет, что больше всего её
беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо
усталости у больной имеется значительное снижение внимания,
продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит,
что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг.
Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с
переживаниями аффекта --- тревогой, вызванной бредовыми идеями, и
выражается в умеренно сниженном настроении больной,
Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными
явлениями.
Соматический статус
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Костная система сформирована правильно.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких без особенностей.
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено.
Сердце
При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца.
Пульс ритмичен , частота --- 60. Аритмии нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.
Живот
Живот нормальной формы.
Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,
эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет.
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Границы селезенки в норме.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Неврологический статус
На момент обследования больная не отмечает головной боли.
Рвоты без алиментарных причин не было.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется
ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на
наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания
ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей
гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения
(гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.
Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей
зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больная дифференцирует основные цвета.
Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные:
птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен.
Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги
взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет
выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей
тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных
участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации
всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность).
Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,
гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих
сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений,
несколько понижен тонус мышц.
Проба Ромберга --- пациентка устойчива, пальце-носовую пробу
выполняет.
На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков
нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.
Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех
участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.
Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных
рефлексов. Патологических рефлексов нет.
Лабораторные данные
Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики:
кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ
мочи, биохимический анализ крови.
Все показатели в пределах нормы.
Обоснование диагноза
На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует
параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи,
галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в
эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз
шизофрении.
Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у
больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в
МКБ-10, а именно ---
4) бредовое восприятие,
5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным
бредом.
Этой комбинации критериев достаточно для
постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся
новые критерии, что подтвердит диагноз.
Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с
критериями, приведенными в четвертом издании <диагностического и
статистического руководства по психическим болезням> Американской
психиатрической Ассоциации (DSM-IV):
наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации,