История болезни: анамнез

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Анамнез. 1. Официальный анамнез Ф.И.О. Мартыненко Владимир Борисович Пол мужской . Возраст 22 года . Занимаемая должность: курсант.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Анамнез.

1. Официальный анамнез

Ф.И.О. Мартыненко Владимир Борисович

Пол мужской .

Возраст 22 года .

Занимаемая должность: курсант.

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: варикозное расширение вен

Кем направлен: самостоятельно пришел в клинику.

1.1 Анамнез заболевания.

Впервые расширение вен на левой нижней конечности больной

отметил в 1994 году. К врачу больной не обращался, поскольку

его общее самочувствие было хорошим. В конце 1997 года , после

интенсивных физических нагрузок ,состояние больного ухудшилось,

вены значительно расширились, появилась быстрая утомляемость,

чувство тяжести в конечности. Больной обратился в клинику.

1.2 Анамнез жизни.

Жилищно - бытовые условия хорошие, питание достаточное.

Вредные привычки - курит 3 месяца, не пьет.

Перенесенные заболевания - ветрянка, свинка, краснуха,

гастродуоденит.

В 1994 году перенес контузию. Кровотечений, тошноты, рвоты,

потерь сознания, нарушений психики после контузии не

возникало.

Впоследствии больной отмечал головокружение и ухудшение

зрения ( правый глаз - 0,3, левый -1)

1 год и 9 месяцев служил в воздушно - десантных войсках.

Переломы: правые нижние ребра (в детстве).

Операции: удаление аппендикса в 1993 году.

Семейный анамнез. Мать больного страдает варикозным

расширением вен.

По линии отца наследственность не отягощена.

2. Жалобы больного.

Основные жалобы

Расширенные подкожные вены на левой нижней

конечности.

3. Общий осмотр.

а) Общий вид.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.

Положение больного активное. Тип телосложения нормо-

стенический, рост 176 см, масса тела 75 кг.

Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре

головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Лицо не выражает болезненных проявлений.

б)Исследование кожных покровов.

Кожные покровы на момент осмотра гиперемированые,

чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

в)Исследование подкожного жирового слоя.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина

кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ),

распределен равномерно.

Отеков нет.

г)Исследование лимфатических узлов.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При

пальпации определяются одиночные лимфатические узлы,

одинаково выраженные с обеих сторон, размером

с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции,

подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с

окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим

узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не

изменены.

Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные,

околоушные, подбородочные, поверхностные шейные,

надключичные, подмышечные, локтевые, паховые,

подколенные) не пальпируются.

д) Исследование мышечной системы.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы хорошее.

Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп

не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц

отсутствует. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических

расстройств (гиперкинезов, клонических и тонических судорог)

не выявлено.

е) Исследование костной системы.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной

клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а

также болезненности при ощупывании и поколачивании

не отмечается. Плоскостопия не отмечается.

Симптом "мертвого пальца" отрицательный.

Симптом "плавник моржа" отрицательный.

Симптом " птичьей лапы" отрицательный.

ж)Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации.

Кожные покровы над ними нормальной окраски. При

пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений

околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен

полностью.

Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении

отсутствуют.

Окружность симметричных суставов:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

правый левый

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

плечевой сустав 40 см 40 см

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

локтевой сустав 29 см 29 см

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лучезапястный сустав 19 см 19 см

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

коленный сустав 44 см 44 см

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

голеностопный сустав 26 см 26 см

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Исследование системы дыхания .

Жалоб на одышку, удушье, кашель, выделение мокроты,

кровохарканье, боли в грудной клетке нет.

1) Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу

нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые

течения отсутствуют. Обоняние сохранено.

Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и

гайморовых пазух (самостоятельных, а также при

ощупывании и поколачивании) не отмепчается.

Гортань: жалоб нет. Дыхание в гортани не затруднено.

При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании

гортани болезненности не определяется.

2) Исследование легких.

2.1) Осмотр и пальпация грудной клетки.

Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая

и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и

подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выраженны

справа и слева. Ключицы и лопатки располдагаются

на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной

клетке. Правая и левая половины грудной клетки при

дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные

мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания - преимущественно брюшной.

Частота дыхания - 16 в минуту.

Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне лопаток сзади и

4-х ребер спереди :

при спокойном дыхании - 95см,

при максимальном вдохе - 98 см,

при максимальном выдохе - 93 см.

Максимальная дыхательная экскурсия - 6 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не

отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое

дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках

грудной клетки с одинаковой силой.

2.2) Перкуссия легких.

2.2.1) Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках

грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений

перкуторного звука не отмечается.

2.2.2) Топографическая перкуссия.

Высота сотяния верхушек.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

справа слева

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

спереди 3 см выше ключицы 3,5 см выше ключицы

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

сзади на уровне остистого отростка 0,5 см выше уровня

7-го шейного позвонка отростка 7-го шейного позвонка

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ширина полей 6 см 6 см

Кренинга

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Нижние границы легких.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

топографические линии справа слева

----------------------------------------------------------------------------------------------------

окологрудинная 5-е межреберье -------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

среднеключичная 6-е ребро ------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лопаточная 10-е ребро 10-е ребро

----------------------------------------------------------------------------------------------------- околопозвоночная остистый отросток остистый

11-го отр. 11-го

грудного позвонка грудного позвонка

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Подвижность нижних краев легких.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

топогр.линия справа слева

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

среднекл. 2 2 4 --- --- ---

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ср. подм. 3 3 6 3 3 6

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лопаточная 2 2 4 2 2 4

----------------------------------------------------------------------------------------------------

2.3) Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется ослабленное

везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум

трения плевры) не выслушиваются.

2.4) Симптом "барабанных палочек" (пальцы с колбовидными

утолщениями ногтевых фаланг) отрицательный.

Симптом усиления бронхофонии (усиление проведения голосового

дрожания с гортани по воздушному столбу бронхов при

уплотнении легочной ткани или появлении полости в легком)

отрицательный.

Симптом шума плеска (аускультативный признак наличия в

грудной полости жидкости и воздуха) отрицательный.

Симптом шума падающей капли ( наличие в полостях

легких или плевры жидкого гноя и воздуха) отрицательный.

5. Исследование системы кровобращения.

Жалобы на ощущение тяжести в сердце.

Жалоб на боли в области сердца, учащенное сердцебиение,

перебои в работе сердца, одышку, кашель, кровохарканье, удушье

нет.

Кончаловского -Румпеля - Лееде симптом ( появление

множественных петехий на коже дистальнее жгута,

сдавливающего предплечье) отрицательный

Симптом окраски кожи "кофе с молоком" (желтовато-

серый цвет кожи) отрицательный.

Симптом "лицо Корвизара" (Отечное, желтовато-бледное

лицо с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт,

губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые)

отрицательный.

Симптом Лукина - Либмана (небольшие кровоизлияния в кожу,

слизистую неба, на конъюнктивах, переходных складках век )

отрицательный.

Симптом Мюссе (ритмическое покачивание головы,

синхронное с пульсацией сонных артерий) отрицательный.

Симптом "часовых стекол" (своеобразная форма ногтей,

напоминающая форму часовых стекол) отрицательный.

Симптом щипка отрицательный.

5.1 Осмотр сосудов шеи.

"Воротник Стокса" (местные отеки лица, шеи, плечевого

пояса ) отсутствует.

Симптом "пляски каротид" (Выраженная , видимая на глаз

пульсация сонных артерий) отрицательный.

Симптом "шума волчка" ( непрерывный дующий или

жужжащий шум, выслушиваемый над яремными венами)

отрицательный.

5.2 Осмотр и пальпация области сердца и

эпигастральной области.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Симптом сердечного горба отрицательный.

Симптом "кошачьего мурлыканья" (дрожание грудной

стенки больного, определяемое пальпаторно над верхушкой

сердца во время диастолы) отрицательный.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом

межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной

линии, ограниченный, низкий, неусиленный ,нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

5.3 Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом

межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной

линии в пятом межреберье;

верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см

кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3 + 8 = 11 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне 4-го ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во

втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

5.4 Аускультация сердца.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных

сокращений 72 в минуту.

Ритм сердечных сокращений неправильный. Шумов нет.

Симптом Риверо - Корвальо (усиление на выдохе

систолического шума,

выслушиваемого у основания мечевидного отростка)

отрицательный.

Симптом Сиротинина - Кукуверова ( появление или усиление

систолического шума над аортой при поднятии рук над

головой) отрицательный.

Симптом шума Грехема-Стила ( диастолический шум

относительной недостаточности клапана легочной артерии)

отрицательный.

Симптом двойного шума Виноградова - Дюрозье (звуковое

явление, возникающее при сдавливании бедренной артерии

стетоскопом у больных с недостаточностью клапана аорты)

отрицательный.

5.5 Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные,

подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние

большеберцовые артерии и артерии стопы

неизвитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях,

ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего наполнения,

ненапряженный, нормальной величины и

формы. Капиллярный пульс ( симптом Квинке) не

определяется.

Симптом Попова-Савельева (ослабление пульсовой волны на

левой лучевой артерии, особенно в положении лежа на

левом боку, из-за сдавления подключичной артерии

увеличенным левым предсердием) отрицательный.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление на правой руке 110 / 70, на левой руке

110 /70, на правой ноге 130 /70, на левой ноге 120/70.

При осмотре обнаружены расширенные, извитые, мягкие

вены на левой ноге: подколенная, задняя большеберцовая.

Симптом перемежающейся хромоты (Боль в икроножных

мышцах, появляющаяся и усиливающаяся при ходьбе и

исчезающая при остановке) отрицательный.

6. Исследование системы пищеварения.

Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не

изменены. Жажда не усилена ( в сутки выпивает в среднем

1500 мл жидкости ). Пищу прожевывает хорошо, болей при

жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно,

вечером.

Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета,

без патологических примесей. Отхождение газов свободное,

умеренное.

Симптом "лицо Гиппократа" (запавшие глаза, заостренный

нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица)

отрицательный.

6.1 Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней

поверхности губ, шек, мягкого

и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления,

афты отсутствуют.

Кариозных зубов нет, отсутствующих зубов нет.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

-------------------------------------

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски,

влажный, чистый.

Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены

достаточно хорошо.

Симптом "кардинальского" языка(язык ярко-красного цвета со

сглажеными сосочками) отрицательный.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются.

Миндалины не выступают за небные дужки.

Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная,

поверхность ее гладкая.

6.2 Исследование органов брюшной полости.

6.2.1 Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на

передней поверхности живота и его боковых поверхностях не

выражены. Патологической перистальтики ,

рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте

дыхания.

Симптом мышечной защиты отсутствует.

Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком

дыхании и натуживании отсутствуют.

Симптом "голова Медузы" (расширенные, расходящиеся во все

стороны от пупка вены) отрицательный.

Симптом Куллена (коричневая окраска кожи вокруг пупка)

отрицательный.

6.2.1 Перкуссия живота.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной

степени выраженности.

6.2.2 Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот

мягкий, безболезненный.

При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (

пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые

кольца) грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Симптом Мейо-Робсона (появление боли при пальпации

левого подреберья) отрицательный.

6.2.3 Глубокая пальпация живота.

При глубокой методической скользящей пальпации живота

по методу Образцова - Строжеско - Василенко получены

следующие результаты:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой паховой области на

границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra

на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2

см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверх-

ностью, подвижная в пределах 4-5 см , безболезненная,

неурчащая.

Слепая кишка: пальпируется в правой паховой области на

границе средней и

наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, безболезненная,

диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотноватой

консистенции, подвижная в пределах 1 см, слабоурчащая.

Тощая кишка: прощупывается на протяжении 15 см в виде

тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции,

диаметром 1 см, безболезненного, хорошо перистальтирующего

и урчащего при пальпации.

Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке,

безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью,

плотноватой консистенции, подвижная ( в пределах 2 см), не

урчащая.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно

расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции,

диаметром 3 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Располагается на уровне пупка.

Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом фланке,

безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью,

плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не

урчащая.

Желудок: пальпируется в левой эпигастральной области,

безболезненный, с гладкой поверхностью, плотноватой

консистенции, неподвижный, перистальтирующий, урчащий.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой

кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову ,

методом стеатоакустической пальпации нижняя граница

желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не

пальпируются.

Шум плеска справа от средней линии живота ( симптом

Василенко) не определяется.

Симптом Воскресенского (1) (возникновение боли при

быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от

правой реберной дуги вниз) отрицательный.

Симптом Ровзинга отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

6.2.4. Аускультация живота .

При аускультации живота выслушиваются нормальные

перистальтические кишечные шумы.

6.2.5. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости :

по правой передней подмышечной линии - 7 ребро,

по правой среднеключичной линии - 6 ребро;

по правой окологрудинной линии - 5 межреберье.

Нижняя граница:

по правой передней подмышечной линии - 10 ребро;

по правой среднеключичной линии - край реберной дуги;

по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края

реберной дуги;

по передней срединной линии - на 4 см ниже основания

мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печеночной тупости не

выступает за левую

окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры (высота) печеночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 11 см;

по правой среднеключичной линии - 10 см;

по правой окологрудинной линии - 9 см;

по передней срединной линии ( по Курлову) - 8 см;

косой размер ( по Курлову) - 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по правой

среднеключичной

линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,

слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Симптом кожного зуда отрицательный.

Симптом "печеночных ладоней" отрицательный.

Симптом "плавающей льдинки" (пальпаторное ощущение

опускающейся при надавливании в глубину живота и

поднимающейся при прекращении давления к

передней брюшной стенке поверхности печени) отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при

пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Симптом Василенко (2) (возникновение резкой боли при

поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха)

отрицательный.

Симптом Захарьина (появление резкой боли при поколачивании

или надавливании в области проекции желчного пузыря)

отрицательный.

Симптом Курвуазье-Терье ( увеличенный мягкоэластический

желчный пузырь) отрицательный.

Симптом Образцова-Мэрфи (появление резкой боли при

введении кистей рук в область правого подреберья на высоте

вдоха) отрицательный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность в точке

диафрагмального нерва) отрицательный.

Симптом Ортнера (появление боли при поколачивании ребром

кисти по правой реберной дуге) отрицательный.

6.2.6. Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при

пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке

Дежардена не отмечается.

Симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации 8

грудного сегмента слева) отрицательный.

Симптом Керте (болезненность и напряжение мышц брюшного

пресса в подложечной области, левом подреберье или месте

проекции поджелудочной железы) отрицательный.

7. Исследование селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой

реберно-суставной линии, определены границы селезеночной

тупости :

верхняя граница - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра;

передняя - не выходит за l. costoarticularis sinistra .

Размеры селезеночной тупости : поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

8. Исследование системы мочеотделения.

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических

изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность

при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках

отсутствует.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным

сочленением.

9. Исследование эндокринной системы.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи

изменений не отмечается.

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на

уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7

шейного позвонка сзади - 40 см.

Симптом Грефе (отставание нижнего века от лимба

роговицы при взгляде вниз) -отрицательный.

Симптом Елинека (избирательная пигментация кожи век)

отрицательный.

Симптом Кохера ( более быстрое передвижение верхнего века

вверх и обнажение участка склеры между ним и верхним

краем радужки при фиксации зрения на предмете,

движущемся вверх) отрицательный.

Симптом акромегалического лица отрицательный.

Симптом Мари (дрожание пальцев вытянутых рук)

отрицательный.

Симптом Мебиуса (невозможность фиксировать глазами

приближающийся предмет) отрицательный.

Симптом Штельвага (редкое мигание и неполное закрывание

век)отрицательный.

10. Исследование нервно - психической сферы.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и

собственной личности.

Контактен.

Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен

долго сосредотачиваться на одном деле.

Память сохранена.

Интеллект высокий.

Мышление не нарушено.

Настроение ровное.

Поведение адекватное.

Головных болей, обмороков нет.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов.

Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно - мозговых нервов, двигательной и

рефлекторной сфер

патологических изменений не выявлено.

Нарушений чувствительности не отмечается.

Дермографизм красный, нестойкий.

Диагноз:

Основное заболевание: варикозное расширение вен

(подколенной и задней большеберцовой вен).