Кардиография (введение ) (стр. 10 из 12)

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец Р_aVL при этом может стать даже отрицательным.

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси Iстандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P_aVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и аVL. В этих случаях проекция вектора Р на ось IIIстандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец Р_III может быть двух фазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Робычно совпадает с направлением осей грудных отведений V₄ - V₆ ипроецируется на положительные части осей отведений V₂ - V₆. Поэтому уздорового человека зубец Р в отведениях V₂ – V₆ всегда положительный.Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно осиотведения V_!, в то же время направление двух моментных векторовдеполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения VI, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения VI. Поэтому зубец P_V1 чаще бывает двухфазным (+ -). Первая положительная фаза зубца Pvl обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца Pv, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца Pvlслабо выражена и зубец Pvl положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V₂ - V₆всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V₁ он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность - 0,1 с. ИНТЕРВАЛ Р-Q(R)

Интервал Р - Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочковогокомплекса QRS(зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения,

- сегмент P-Q(R)

Рисунок 19. Интервал Р-Q(R) и сегмент Р-Q(R) ЭКГ

т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 19). Не следует путать интервал Р - Q(R) с сегментом Р - Q(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R

Длительность интервала Р - Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 сиу здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P-QW

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS - Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r,s, как это показано на рисунке 20.

Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R', R" и т. д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, — буквой S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS. Варианты конфигурации комплекса QRS изображены на рисунке 20.

Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений.

Зубец Q

В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки - вектором 0,02 с.

Рисунок 20. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS

Во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева нaправо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF. Как правило, величина этой проекции небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду.

Следует помнить, чти при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его продолжительность - 0,03 с.

Исключение составляет отведение aVR в котором регистрируются глубокие и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов r_aVR или весь желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы Q_aVR обусловлены не начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0,04 с. В горизонтальной плоскости начальный моментный вектор (0.02 с) ориентирован слева направо и вперед, проецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений V₁ и V₂ . Поэтому в этих отведениях регистрируются сравнительно небольшие положительные зубцы r_v₁ и r_v₂. Одновременно этот начальный моментный вектор проецируется на отрицательные части осей отведений V4-V6, где фиксируются небольшие зубцы q_v₄-_V6 Их амплитуда также не превышает 1/4 высоты зубцов R_V_4-_V₆ , а длительность-0,03 с.

1.В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и
усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных
отведениях V₄-V₆

2. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR., не
превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность - 0, 03 с.

3. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован
глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V₁ , V₂) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, т.е. в сторону левого желудочка. Во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR.. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR., формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R|| имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение—зубец S, Qили QSобусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец Rстановится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении - в I стандартном отведении и несколько увеличивается в отведениях aVL.

В горизонтальной плоскости грудных отведений вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V₄. Поэтому зубец R_V₄, превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях. Таким образом, в левых грудных отведениях (V₄ - V₆) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V₁, V₂) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения Зубец R в отведениях V₁ и V₂, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V₁ к отведению V₄, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V₅ и V₆. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях - 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец Rvl столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V₁ приобретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrisicioddeflection) соответственно в правых (V₁,V₂) и левых (V₅, V₆) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R до вершины зубца R в соответствующем отведении). В патологии при наличии расщеплений зубца R комплексы типа RSR' или qRsr' интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V₆ - 0,05 с.