Д.П.Чухриенко и И.С. Белый (1975) считают, что наиболее полно удовлетворяют требованиям современной хирургии наружных кишечных свищей анастомозы И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко(1975): продолженный концеконцевой анастомоз и анастомоз бок в бок, без образования культей сшиваемых отрезков, а также уступообразный конце-концевой анастомоз.
Не имея опыта в наложении анастомоза по методу И.М.Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко, не считаем возможным давать ил свою оценку.
Погружной шов узлами внутрь исключает кровоточивость разреза, а также сморщивание, рубцевание и стенозирование.Серознаяоболочка одной части разреза плотно прилегает к другой участи,между ними не остается пространства для скопления инфекции. Особого внимания требует наложение серо-серозных швов, где необходимо достаточную глубину вкола иглы (не затрагивая слизистой) сочетать с достаточной шириной захватываемых тканей. При выполнении циркулярной резекции кишечной петли, несущей свищ, необходимо на всех этапах операции строго соблюдать правила асептики. Малейшая небрежность при наложении шва может привести к несостоятельности анастомоза.
Мероприятия по предупреждению и лечению дерматита.
Способы защиты кожи от воздействия пищеварительных соков подразделяются на биологические, физические и химические. Вопрос о защите кожи и профилактики дерматита имеет очень важное значение в плане подготовки к операции, так как инфекция, всегда имеющаяся вокруг свища, попадая на мацерированную кожу, может осложнить послеоперационное течение.
К средствам биологической защиты кожи относятся: белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок, яичный белок и т.д. Постоянное орошение мацерированного участка кожи этими средствами приводит к стиханию явлений дерматита. Из всех биологических методов предпочтение можно отдать использованию сырого мяса, которое нарезается тонкими пластинами, слегка отбивается и накладывается на кожу вокруг свища.
Из физических средств защиты кожи наиболее известны салицилово-цинковая паста и цинковая мазь, которые с помощью шпателя наносят тонким слоем вокруг свища. Нужно отметить, что на мацерированную кожу мазь наносится и удерживается очень плохо. В этих случаях лучше мазь нанести тонким слоем на марлевую салфетку и последнюю уложить вокруг свища. Можно также использовать окись цинка, льняное масло, крахмал, тальк, который образует защитную пленку или ланолин. К физическим методам предупреждения дерматита нужно отнести и постоянную вакуумную аспирацию из свища, так называемый открытый метод.
В основу химических методов защиты кожи положено использование ингибиторов пищеварительных ферментов, растворов соляной и молочной кислот. Ингибиторы применяются как внутривенно, так и местно.
Свищи желудка
Возникновение свищей желудка обусловлено в основном искусственным их созданием в лечебных целях. Желудочный свищ превращается из лечебного в патологический тогда, когда он вследствие гнойных осложнений в ране становится губовидным, или когда дистальнее свища имеется препятствие для естественного пассажа пищи. Обычно же желудочные свищи, выполняемые с лечебной целью, заживают самостоятельно, после того как нужда в них исчезает.
Вторая причина возникновения свищей - несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза, или швов формирующих малую кривизну желудка. Реже свищи могут возникать вследствие травмы стенки желудка при хирургическом вмешательстве или при травме живота. Желудочные свищи, как и все остальные, делятся на несформировавшиеся и сформировавшиеся. Тактика лечения при них различна.
Несформировавшиеся желудочные свищи возникают обычно после резекции желудка вследствие несостоятельности швов анастомоза. Клиническая картина несформировавшегося свища во многом зависит от сроков возникновения несостоятельности анастомоза. В первые 5-6 дней, т.е. сроки ранней несостоятельности швов, что чаще всего бывает у анемизированных или больных страдающих другой тяжелой сопутствующей патологией, а также вследствие технической погрешности хирурга, это осложнение развивается по типу катастрофы в брюшной полости, что требует немедленного повторного оперативного вмешательства - ревизии брюшной полости, ее санации с ушиванием зоны несостоятельности или ее дренирования с целью формирования наружного желудочного свища. При этом на релапоротомии необходима назоинтестинальная интубация для последующего проведения энтерального питания. В случае если через свищ имеются большие потери пищеварительных соков или энтеральное питание невозможно, в этом случае необходимо решать вопрос о наложении питательной еюностомы по Майдлю.
В случае если несостоятельность швов произошла в более поздние сроки, то и клиническая картина, и хирургическая тактика совсем иная. Чаще всего, у больного, в послеоперационном периоде появляется клиническая симптоматика ограниченного гнойника брюшной полости, что проявляется гипертермией, длительным парезом кишечника и локальной симптоматикой - т.е. чаще в области послеоперационного рубца определяется болезненный, флюктуирующий инфильтрат, на фоне совершенно спокойного живота. В отличие от предыдущей ситуации здесь проведение релапоротомии противопоказано, так как при этом происходит тотальное обсеменение брюшной полости с развитием разлитого перитонита. Показано местное вскрытие гнойника. Действия хирурга начинаются с ревизии послеоперационных швов до получения гноя и желудочного содержимого. В этом случае у больного имеется желудочный свищ, открывающийся в отграниченную от свободной брюшной полости гнойную рану. После этого показано дренирование полости гнойника с проведением активной эвакуации желудочного содержимого с интенсивной терапией. При нормальной естественной проходимости такие свищи закрываются самостоятельно. Для проведения энтерального питания необходимо проведение тонкого зонда через анастомоз в отводящую кишку при помощи эндоскопа. В тех случаях, когда через свищ из желудка происходит значительная потеря содержимого, возникает необходимость наложения еюностомы по Майдлю для отключения свища и питания больного.
У больных со сформировавшимися желудочными свищами необходимо тщательное рентгенологическое обследование ФГС с целью выяснения проходимости дистальных отделов пищеварительного тракта, а также состояние слизистой оболочки желудка.
Хирургическое вмешательство состоит из следующих основных этапов:
1. Окаймляющий свищ разрез кожи, подкожной клетчатки. Кожу сшиваю над свищевым отверстием, лигатуры не срезают, а впоследствии они служат держалками. Подтягивая за них, рассекают апоневроз, мышцы и брюшину
2. Затем производится обнажение передней стенки желудка
3. Следующим этапом отсекают свищ и удаляют его вместе с иссеченными тканями
4. Далее производится ушивание раны желудка
Свищи двенадцатиперстной кишки.
Основными причинами возникновения свищей ДПК являются:
1. несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка
2. несостоятельность швов билиодигистивного анастомоза
3. несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК
4. острый панкреатит, ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК
Тактика хирурга при несформировавшихся свищах ДПК. При ранней несостоятельности швов ДПК у больного наблюдается клиника перитонита, т.к. отграничивающих сращений пока нет. Показана релапоротомия, ревизия и санация брюшной полости. На зону несостоятельности накладывают наводящие швы. Рассекается связка Трейца, для того, чтобы выпрямить дуоденоеюнальный переход и облегчить эвакуацию содержимого ДПК. К месту несостоятельности подводится двухпросветный дренаж для проведения активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, проводится отграничение зоны несостоятельности от свободной брюшной полости путем введения марлевых тампонов, на переднюю брюшную стенку последние выводятся через разрез в правом подреберье. Свободная брюшная полость, а именно отлогие ее места дренируются перчаточно-трубчатыми дренажами через контрапертуры в подвздошных областях. В послеоперационном периоде проводится парентеральное и естественное питание. В случае если у больного имеется синдром приводящей петли, а именно пища забрасывается в приводящую петлю, необходимо проведение зонда в отводящую петлю при помощи эндоскопа для последующего энтерального питания. Если при ревизии брюшной полости имеется затекание дуоденального содержимого в забрюшинное пространство и его инфицирование, что происходит после травматического повреждения забрюшинной части ДПК, то в обязательном порядке показано дренирование забрюшинного пространства по Пирогову. За область ранения ДПК проводится зонд, который в раннем послеоперационном периоде осуществляет декомпрессию пищеварительного тракта, а в последующем через него проводят энтеральное питание, такой же второй зонд оставляют в желудке для эвакуации желудочного содержимого. В некоторых случаях проводится отключение свища, путем прошивания привратника выходного отдела желудка аппаратом УО-40 с дополнительной перитонизацией серо-серозными швами. При этом операция дополняется наложением гастроэнтероанастомоза. При этом больной получает возможность естественного энтерального питания и полностью предотвращается попадание пищи и желудочного сока в ДПК.