• Ведение пациенток
» Строгий контроль за наличием противопоказаний. » Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).
• Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея).
« Осмотр молочных желез 1-2 р/год.
• Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов,
» Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
» Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами. <• Увеличение массы тела — препараты с низкой андроген-ной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.
•Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
•Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина Bg (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.
•Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.
— После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержаще-то большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов.
— Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией.
• Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата).
• Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.
• Рекомендации пациенткам
» Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.
» Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
« Если менструальноподобная реакции не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.
» Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
» После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле
« Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.
» При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).
» Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.
» Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
» Приём препарата следует прекратить при: внезапном приступе сильной головной боли • приступе мигрени •болях за грудиной • нарушении зрения •затруднении дыхания ^ желтухе Ф повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
« Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата — необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата.
Посткоитальная контрацепция
• Посткоитальные препараты (например, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта.
• Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют т. н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового акта принимают 2-3 таблетки монофазного пероральниш кинтра-цептива (суммарная доза эстрогенов — не менее ЮОмкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику ава-рийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.
• Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.
• Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.
• После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём утренней посткоитальной таблетки (если не применяли другие методы контрацепции) * Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч • Глюкокортикоиды, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.
• Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.
Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.
• Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен.
• Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.
• Контрацептивная эффективность — О.З-06 беременностей на 100 женщин в год.
• Рекомендации пациенткам.
» В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции.
» При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней.
» При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции,
» Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу.
» При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.
« При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием.
• Показания * Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию) » Старший репродуктивный возраст » Наличие противопоказаний к применению эстроге-нов » Ожирение.
• Ограничения метода » Относительно невысокая эффективность но сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами « Увеличение, риска развития кист яичника » Увеличение риска развития внематочной беременности « Нарушения менструальною цикла.
Инъекционные (пролонгированные) препараты. Прогестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект — 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.
• Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).
• Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес).
« Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказании к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.
• Рекомендации пациенткам » В течение 2 нел после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции « Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать » При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности » Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.
• Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменении обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтичес кого эффекта при альгомекорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.
• Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисмснорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.
Аналоги гонадолиберина • Суперагонист бусерелин — аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции гонадотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции » Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интрапазально в течение 3-6 мес » Кровотечения при длительном применении суперагониста — довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают » Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией.