Предварительный диагноз. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови ВИЧ и на RW
4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
5. электрокардиография
6. эхокардиография
7. коронарография
8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
10. Консультация окулиста, эндокринолога.
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 20 мм\ч
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин.
очаговые трансмуральные изменения передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка.
Постинфарктный гипокенез переднеперегородочного и верхушечного отделов. Пристеночные тромботические массы в основании верхушки. Утолщение стенки миокарда левого желудочка. Резко снижена общая сократимость миокарда.
Диета 6
1. Аспирин 1\4 таб. – 3 р. в день
2. Капотен 12,5 мг – 3 р. в день
3. Нитросорбит 1т. – 4 р.
4. Фуросемид 1т.( 40 мг) в день утром.
5. Гентамецин 80 мг.- 3 р. в день
6. Вит. В1-2,0 в\м, В6-2,0 в\м
7. Кордарон 20 мг – 2р.
8. Нозепам 10 мг н. н.
9. Рибоксин 1т. – 3 р.
10. Кокарбоксилаза 5мл – 1 р.в день внутримышечно.
Клинический диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии.
Обоснование диагноза
Учитывая наличие жалоб больного: на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, одышкой, головокружением.
Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.
Данные инструментального исследования:
QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 100 уд/мин;
Ритм синусовый. Очаговые изменения передней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.
Учитывая результаты ЭхоЭкг и Доплерографическое исследование:
Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.
Митральный клапан – ригургитация I ст.
Клинический анализ крови
СОЭ – 20 мм/ч
Биохимический анализ крови
ЛДГ – 332 (89 – 221)
КФК – 575 (26 – 174)
Можно поставить диагноз:
Диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, гипертония 2 стадии.