При выявлении поражения спинного мозга наибольшей информативностью обладала МРТ, которая позволяла диагностировать вовлечение в патологический процесс не только самого вещества мозга, но и его оболочек, а также позвонков. КТ в этих ситуациях оказалась менее информативной. ОСГ и СГГ помогали в распознавании поражения позвоночника, с которого, как правило, опухолевый процесс переходил на спинной мозг.
При наблюдениях чувствительность комплекса лучевых исследований в распознавании поражения ЦНС у больных БХ составила 89,6%. При подозрении на вовлечение в патологический процесс головного мозга мы считаем целесообразным использование КТ и МРТ, при поражении спинного мозга - МРТ.
VI. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом
Установление полноты ремиссии после окончания терапии является нелегкой задачей. Эти трудности связаны с наличием остаточных медиастинальных образований, под которыми мы понимаем образования, превышающие 2 см в диаметре по данным КТ и сохраняющие свои размеры в течении 2 месяцев. Клинические признаки заболевания отсутствуют. Остаточные медиастинальные образования могут быть представлены как опухолью, так и фиброзом.
Нами обследовано 99 больных (мужчин - 41, женщин - 58) в возрасте от 14 до 56 лет (медиана 25). Всего проведено 370 исследований: КТ с внутривенным контрастным усилением проведена 23 больным, выполнено 33 исследования. УЗИ средостения проведено 84 больным, выполнено 24 исследования. Радиоизотопное исследование 67Ga- цитратом проведена 59 больным, выпонено 83 исследования.
Критерии отбора:
1. Исходное массивное поражение средостения до начала заболевания;
2. Остаточные медиастинальные образования после окончания ПХТ и лучевой терапии.
Если в сложных случаях происходило быстрое накопление контрастного вещества и через 30 минут показатели плотности оказывалиь равны или превышали показатели в аорте, то следовало говорить о большой вероятности рецидива заболевания или оставшейся опухоли. Если накопление препарата на всех трех этапах не происходит, то имеется картина фиброза.
Чувствительность метода равна 92%, точность 97%.
Помимо компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением мы использовали УЗИ средостения и радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом.
При УЗИ средостения опухоль представлена конгломератом лимфатеческих узлов, имеющих неоднородную структуру, гипоэхогенных по отношению к окружающей его клетчатке, без четких границ. Во время лечения размеры их уменьшаются, конгломерат может разделяться на отдельные лимфатические узлы, эхогенность их повышается. Повышение эхогенности говорит о замене опухолевой ткани фиброзной. Другим признаком фиброза является уменьшение УЗ окна.
Радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом дает возможность выявления опухоли при имеющемся фиброзе легочной ткани и клетчатки средостения. Накопление препарата происходит именно в опухолевой ткани, хотя всегда следует иметь ввиду и возможность накопления в области воспалительного процесса (например, туберкулеза).
Остаточные медиастинальные образования не всегда указывают на сохраняющуюся опухоль. Проведение ПХТ без гистологического подтверждения рецидива не обосновано. Такие больные требуют более частого наблюдения (4-5 раз в год) без проведения ПХТ. Продолжение или возобновление лечения возможно лишь после биопсии остаточных медиастинальных образований и гистологического подтверждения опухоли.
Таким образом, компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением является методом дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью при остаточных медиастинальных образованиях 92% больных. УЗИ средостения является простым и доступным методом для динамического контроля во время лечения. Радиоизотопное исследование с 67 Ga-цитратом используют как дополнительный метод дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью у больных с постлучевыми изменениями в клетчатке средостения.
5. Способы лечения
Эффективным методом лечения считается облучение лимфатических узлов в суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью мегавольтных источников, при неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить 90 % больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с химиотерапией.
Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов является схема МОПП лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МВПП и АБВД не уступает МОПП-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
1. МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.
2. АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.
3. МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м2).
6. Лучевые методы лечения
Лучевую терапиюв виде статической рентгенотерапии начали применять при лимфогранулематозе с 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. Радикальная лучевая терапия, то есть лучевая терапия в начале заболевания в дозах 35-45 Гр на очаг на достаточные площади (широкие поля, включающие все группы лимфатических узлов и пути оттока), с достаточно высокой энергией пучка (мегавольтная терапия), способна полностью излечить 90% больных с локальными формами заболевания. Исключение составляют больные с 1-2 стадией, у которых лимфатические узлы средостения больше 1/3 поперечника грудной клетки. Эти больные должны получать дополнительно химиотерапию.
В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфогранулематозе: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.
При крупнопольном облучении с использованием гамма лучей создается значительная неравномерность в распределении поглощенных доз в разных точках поля, дозы значительно меньше в латеральных зонах поля. Крупнопольная методика облучения требует четкой дозиметрии, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения "горячих" зон на границах полей.
В нашей стране наибольшее распространение получила методика последовательного многопольного облучения. Суммарная доза в очагах поражения доводится до 40-45 Гр за 4-6 недель, а в зонах профилактического облучения составляет 35-40 Гр за 3-4 недели. При неблагоприятных гистологических вариантах - смешанноклеточном и лимфоидном истощении - доза облучения на очаги поражения увеличивается на 10 Гр. Локальная лучевая терапия применяется и в качестве паллиативного метода в 4 стадии заболевания.
І. РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
Вовлечение печени в патологический процесс у больных лимфогранулематозом (ЛГМ) регистрируется при первичной диагностике заболевания в 5-10 %, а при рецидивах в 70-86 % случаев. Специфическое поражение печени как при первичной диагностике ЛГМ, так и при прогрессировании нередко является фактором, определяющим малую эффективность терапии и плохой прогноз.
Среди находившихся под наблюдением 247 больных специфическое поражение печени констатировано у 38. В период диагностики заболевания оно выявлено у 16 и подтверждено данными биопсии во время диагностической лапаротомии или лапороскопии. У 22 пациентов поражение печени обнаружено в процессе динамического наблюдения как результат рецидива или прогрессирования заболевания и подтверждено результатами рентгенорадиологического обследования и цитологического исследования материала, полученного при чрезкожной биопсии или аутопсии. Таким образом, поражение печени обнаружено у 6,2 % больных при первичном обследовании и у 15,8 % - при динамическом наблюдении.
Всем 38 больным со специфическим поражением печени, наблюдавшимся с 1983 года, осуществлено тотальное облучение ее в качестве одного из этапов комплексной терапии.
16 больным с первичным поражением печени до облучения проведено 6 циклов полихимиотерапии (ПХТ), эрадикация поражения достигнута только в 3-х случаях. Последующее облучения позволило достигнуть полной регрессии специфического поражения печени у всех 11 больных с диффузным поражением печени и у 4 из 5 с крупноузловым. Из 16 пациентов данной группы в сроки от 1 до 15 лет живы 11 больных.
22 больным с поражением печени во время рецидива облучение проводилось в межцикловые промежутки (проводилась химиотерапия по схемам 2-ой очереди). У 16 из 22 больных после ЛТ достигнута полная эрадикация поражение печени, у остальных по данным комплекса рентгенорадиологических исследований сохранялись те или иные признаки поражения. При сравнении продолжительности жизни больных данной группы не выявили различий в зависимости от того была или не была достигнута эрадикация поражения в печени. Прогноз у данной группы больных определялся эффективностью ПХТ и вовлечением в патологический процесс других экстранодальных органов.