III Состояния, не обусловленные патологией желчных путей:
· синдром раздраженной толстой кишки
· панкреатит
· гепатит
· дуоденит
· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Дифференциальный диагноз: ЖКБ дифференцируют с:
· хроническим некалькулезным холециститом, острым гангренозным холециститом - эмпиемой. При это буду острофазовые реакции, сильные боли, лихорадка.
· Правосторонней печеночной коликой: при этом будет иррадиация в пах, бедро, то есть вниз.
· Язвенной болезнью , локализованной в луковице: есть анамнез, данные обследования.
· Острым панкреатитом: иррадиация в спину, опоясывающие боли.
· Острым аппендицитом: если боли в правой подвздошной области уменьшаются, то это деструкция отростка.
· Раком желчных путей и желчного пузыря. Начало постепенное, постепенно развивается желтуха.
Диагностика заболеваний желчного пузыря.
Холециститы: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, эозинофилия, если есть паразитарная инфекция, то в моче: увеличение желчных пигментов и уробилина, в биохимическом анализе крови: признаки холестаза, увеличение щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы, лецинаминопептидазы, альфа2 и гамма-глобулиновых фракций, снижение альбумина при длительной желтухе, умеренное увеличение АЛТ и АСТ.
Дуоденальное зондирование.
Трехфракционный метод Мейцера и Лайона.
Порции:
А - содержимое двенадцатиперстной кишки
В - содержимое желчного пузыря
С- пузырная желчь.
Важно обращать внимание на количество желчи в порции В. Нормальное количество желчи - 30-35 мл. Если порция В не получена, то желчный пузырь отключен или сестра делает что-то неправильно.
Пяти фракционный уругвайский метод.
Определяют количество полученной желчи, состояние сфинктера Одди.
1 фаза - фаза холедоха - фаза общего желчного протока. Количество желчи 20-35 мл.
2 фаза - фаза закрытого сфинктера Одди. Время 3-5 минут. Если меньше - гипотония. Если время больше - гиперкинезия.
3 фаза - аналогична фазе А при трехфракционном методе. Это фаза открытого сфинктера Одди или дуоденальной желчи. Время 2-4 минуты. Желчь светлая. Эта фаза до появления темной желчи. Количество желчи - 3-5 мл.
4 фаза - фаза желчного пузыря. Время 20-30 минут. Количество желчи 30-50 мл.
5 фаза - фаза С. Печеночная фаза. Время 20-30 минут. Количество не более 50 мл (примерно 20).
Кроме того, определяют лейкоциты, но главное - эпителиодные клетки. По их количеству судят о наличии воспалительного процесса в различных зонах. Если эпителиодные клетки мелкие, то воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Если эпителиодные клетки удлиненные, то воспалительный процесс в холедохе. Если эпителиодные клетки широкие, то воспалительный процесс в желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в желчи нет, так как они там погибают.
Количество эпителиоидных клеток:
А - 200- 300
В - 300 - 400
С - 300
У больных в порции В до 8-9 тысяч эпителиоидных клеток.
Ранее использовалось хромотическое дуоденальное зондирование с метиленовым синим. Сейчас этот метод не применяют.
· Рентген: определяются функциональные особенности желчного пузыря, спайки, конкременты и др. С помощь обзорной рентгенограммы определяют конкременты.
· Холецистография: сейчас применяется редко.
· Холангиография: внутривенно дают контраст, который выявляет патологию желчевыводящих путей.
· Сонография
· КТ
· ЯМРТ
· ЧЧХ - чаще делают хирурги. Выявляют конкременты и др.
· Ретроградная панкреатохолангиография.
Лечение.
Главная задача - устранить симптомы заболевания и предотвратить образование камней на стадии дискринии.
Диета: стол №5. Прием пищи 4-6 раз в день. Диета молочно-растительная. Исключают жирную пищу. Необходимы блюда, богатые овощами и фруктами, желчегонные средства: при некалькулезном холецистите назначают холекинетики и холеретики. При калькулезном холецистите эти препараты противопоказаны.
Холекинетики: ксилит, сорбит, английская соль, смесь Бурже , 20 мл - 40% глюкозы - слепое зондирование. Натощак за 1 час до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем ложатся на правый бок с грелкой.
Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберина, сульфаты. Минеральная вода - Ессентуки - 4, Боржоми. Если есть повышение температуры и воспаление, то назначают антибиотики. Делают посев желчи. При кокковой флоре назначают фурозолидон. При смешанной флоре - трихопол не более 5 дней. Палочки - бисептол 2 раза в день.
Холангит - антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин по 0.2 4 раза, гентамицин - 80 мг 2 раза в день. Для растворения камней используют литолитические препараты, содержащие хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую кислоту. Препараты - хемодиол, хемофальк. Растворимы только холестериновые камни.
Кроме этого, используются хирургические методы лечения:
· холецистэктомия
· дробление камней с помощью ультразвука
При дискринии назначают натощак 100-150 г свежих фруктов или овощей - морковь, кислая капуста.
Мансуров для улучшения желчеоттока и секреции желчных кислоты назначают фенобарбитал, зиксорин, так как они иницируют оксидазную систему.
Лиобил назначают для профилактики камней.
Показания к госпитализации:
· острый холецистит
· частые обострения с лихорадкой
· обтурационная желтуха
· некупируемые в течение нескольких дней приступы печеночной колики
Показания к операции:
· если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ латентная
· если выраженный болевой синдром, обтурационная желтуха, то проводят консервативную терапию, а затем - операция.