Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см.
Узловые серозно-серозные швы накладывают так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев.
Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, завязывая серозно-серозные узловые швы, кроме 2х-3х последних со стороны пилорического отдела желудка.
Двумя анатомическими пинцетами приподнимают переднюю стенку желудка и рассекают все слои скальпелем. Образуется отверстие в желудке по размерам адекватное диаметру трубки. В это отверстие погружают конец резиновой трубки в просвет желудка, завязывая над трубкой наложенные ранее серозно-серозные швы.
У пилорического отдела желудка в месте погружения конца резиновой трубки можно наложить кисетный шов и кисетным швом закрепить погруженный в просвет желудка конец резиновой трубки.
(II табл.)
Затем накладывают второй ряд серозно-серозных швов над расположенной в канале трубкой.
На этом заканчивается первый этап операции – формирование гастростомического канала на передней стенке желудка.
(табл. II)
II этап операции по Витцелю – гастропексия: обеспечение полной герметизации брюшной полости путем срастания париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка.
С этой целью шестью-восьмью (6 - 8) узловыми швами подшивают париетальную брюшину вокруг трубки к серозной оболочке желудка, чем достигается полная герметизация брюшинной полости уже через 12 - 24 часа после операции.
Далее следует послойное зашивание раны с фиксацией трубки в верхнем углу раны.
Предложенная Витцелем методика гастростомии страдает рядом существенных недостатков:
1. Прежде всего у больного появляется необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи и промоканию белья. Повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, т.к. канал быстро облитерируется. Для вновь введенной трубки повторно делают операцию.
2. Введение резиновой трубки в просвет желудка вблизи пилорического отдела не позволяет больному принимать достаточное количество пищи. Такой желудок может удерживать незначительное количество пищи.
3. Резиновая трубка на передней стенке укрепляется двухрядным швом между большой и малой кривизной желудка. Обе кривизны сближаются и уменьшают объем желудка, что может привести к желудочной непроходимости.
Поэтому методика гастростомии по Витцелю в ее классическом варианте в настоящее время не применяется.
Существенные изменения в методику Витцеля внесли Гермез, китаец Хо Дак Ди, Юдин и Терновский.
Чаще всего гастростомия по Витцелю выполняется в модификации Хо Дак Ди.
Резиновая трубка вводится в просвет желудка через отверстие вблизи кардиального отдела, в остальном повторяя методику Витцеля.
При этих условиях внутреннее отверстие гастростомической трубки располагается на уровне газового пузыря. Автор полога, что это создает герметичность трубчатому свищу и содержимое желудка не будет выливаться наружу.
Однако образованный таким образом свищ удобен лишь для ретроградного бужирования пищевода при рубцовой непроходимости его, т.к. конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии.
Однако приведенная модификация не исключает основных недостатков классического Витцеля.
1. необходимости постоянного ношения резиновой трубки
2. нарушение герметизации желудка при выпадении трубки
3. невозможности повторного введения выпавшей трубки ввиду самостоятельного закрытия свища
Гастростомия по Штамму – Сенну – Кадеру.
Данная методика разработана в 1894 – 1896 годах предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка.
Оперативный доступ: (Сл. II)
Левый трансректальный кожный разрез. Переднюю стенку желудка выводят в рану, натягивают ее так, чтобы образовался конус. Отступя от вершины конуса на 2 см, вокруг нее последовательно накладывают два ряда кисетных швов на расстоянии 2 см между ними.
Между держалками, наложенными на переднюю стенку желудка у вершины конуса рассекают все слои желудка. В образовавшееся отверстие вводят резиновую трубку, фиксируя ее к одной из держалок.
Затем резиновую трубку инвагинируют в полость желудка до уровня первого ряда кисетного шва, который затягивают и завязывают на трубке от вершины к основанию конуса, а далее подобным образом инвагинируют трубку до второго ряда кисетного шва, который также завязывают.
Производят гастропексию аналогично как по способу Витцеля.
Рана передней брюшной стенки послойно зашивается.
Приведенная методика гастростомии по Кадеру технически проста, обеспечивает более полную герметизацию полости желудка в случаях выпадения трубки, поскольку гастростомический канал инвагинирован в просвет желудка (эффект типа “чернильницы – невыливайки”).
Недостаток
Не исключает недостатков Витцеля – необходимости постоянного ношения трубки, невозможности повторного введения выпавшей трубки, т.к. гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой желудка, способной быстро срастаться.
Гастростомия по Топроверу
Впервые данная методика операции была опубликована в 1934 году, а в 1940 г. выпущена монография автора с подробным анализом способа.
В отличие от изложенных методов операции гастростомии предложенный способ по Топроверу предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.
Оперативный доступ – трансректальный кожный разрез слева, наиболее часто используемый при всех модификациях гастростом.
(сл. II)
Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шва держалки, а затем накладывают последовательно три кисетных шва толстой лигатурой.
Причем первый кисетный шов на расстоянии 2 см от вершины конуса, а последующие на расстоянии 1,5 см друг от друга. Между швами держалками вскрывают просвет желудка и в него вводят резиновую трубку диаметром в 1 см.
Вокруг трубки последовательно затягиваются от основания к вершине конуса и завязываются все три кисета начиная с первого. В результате получается гофрированный цилиндр передней стенки желудка высотой 4 – 5 см с расположенной в нем резиновой трубкой.
Далее выполняют гастропексию, подшивая на уровне II или III кисета ( в зависимости от толщины передней брюшной стенки) стенку желудка к париетальной брюшине вокруг цилиндра.
Затем накладывают 6 – 7 узловых швов на обе стенки влагалища прямой мышцы живота, таким образом, что образуется мышечно-апоневротическое кольцо вокруг гастростомического цилиндра на уровне II-го или III-го кисета.
При зашивании кожи иссекают из ее краев два полулунных участка шириной 0,5 – 1,5 см, в том месте, где предполагают вшить губовидный свищ (верхний или нижний угол раны).
После зашивания кожи удаляют из полости желудка резиновую трубку и формируют губовидный свищ, подшивая к коже края стенки рассеченного желудка.
В результате операции образуется гастростомический свищ, выстланный на всем протяжении слизистой оболочки желудка. По ходу свища имеется 3 клапана, образуемых из складок слизистой и обуславливающих достаточный герметизм.
Постоянное ношение резиновой трубки при данном способе операции излишне, нет опасности самопроизвольного зарастания свища.
Вместе с тем, следует отметить, что и гастростомия, выполненная по способу Топровера, имеет ряд существенных недостатков.
Остановимся на следующей группе паллиативных операциях – гастроэнтестомиях.
В конце прошлого века широкую популярность приобрела операция гастроэнтеростомия, впервые успешно выполненная в 1881 г в венской клинике Бильрота, его учеником Вельфлером.
Сравнительная техническая простота выполнения операции, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты сразу после операции, способствовали тому, что на Берлинском конгрессе хирургов в 1906 г Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезне и стенозирующем раке пилорического отдела желудка.
За разработку операции гастроэнтеростомию Вельфлер получил золотую медаль.
По мнению хирургов того времени, гастроэнтеростомии создавали условия для заживления язвы желудка. Предполагалось что ускоренная эвакуация пищи из желудка через созданное соустье и нейтрализация кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного доуденального содержимого в желудок по приводящей петле обеспечивали покой язве.
Гастроэнтеростомия получила название “внутренней аптеки”. Рассмотрим передний впередиободочный желудочно-кишечный анастамоз, который предложил Вельфлер.
Брюшинную полость вскрывают верхним срединным разрезом, обходя пупок слева. По способу Губарева находят начальный отдел тощей кишки по связкам Трейтца т.е. доуденоеюнальные складки брюшины, которые фиксируют тощую кишку к задней брюшной стенке.
Для анастамоза берут петлю тощей кишки, отмтоящую от flexura duodenojejunalis на 50 – 60 см. Эту петлю длинной 10 см. выводят впереди большого сальника и поперечноободочной кишки. Петлю изоперистальтически пришивают к передней стенки тела желудка.
Причем по Вельфлеру соустье занимает среднюю часть подшитой петли тощей кишки.
В 30ые годы, когда накопился большой опыт применения гастроэнтеростомий, были тщательно изучены отдаленные результаты и отношение к этой операции существенно изменилось.
Ожидаемого заживления язв желудка не наступало, к тому же появились осложнения – пептические язвы приводящей петли анастамоза, а также синдром приводящей петли.