Кроме того, эти упражнения отличаются удобством дозирования нагрузки — длительность статического напряжения измеряется количеством повторений движений рук.
Динамические упражнения при сколиозе следует назначать с осторожностью. Использование динамических упражнений с большой амплитудой движений увеличивает подвижность позвоночника, создавая опасность дестабилизации позвоночника и бурного прогрессирования деформации.
Тесная функциональная взаимосвязь между всеми звеньями опорно-двигательного аппарата в процессе статической компенсации искривления позвоночника обусловливает стойкую тенденцию к функциональному блокированию и необходимость регулярной коррекции биодинамических расстройств не только в искривленных отделах позвоночника, но также и в атланто-окципитальных и атланто-аксиальных суставах, в сочленениях таза, реберно-позвоночных суставах.
Положение головы вносит существенный вклад в достижение статической компенсации при искривлении позвоночника. Это обусловливает формирование С- или S-образного фронтального изгиба шейного отдела позвоночника. Латерофлексия шеи сопровождается ротацией. Стойкое напряжение мышц, обеспечивающее такое положение головы и шеи, постоянное асимметричное положение межпозвонковых суставов, закономерно обусловливают формирование характерной картины межпозвонкового блокирования и гипермобильности в шейном отделе позвоночника. Обычно атланто-окципитальное и атланто-аксиальное блокирование компенсируется развитием гипермобильности в средне-шейном отделе позвоночника. Поэтому при выполнении мобилизации на верхнешейных сегментах позвоночника требуется окклюдировать гипермобильные сегменты в средне-шейном отделе.
Реберно-позвоночные сочленения на стороне выпуклости грудной дуги искривления обычно блокированы в направлении вдоха, а на стороне вогнутости — в направлении выдоха. В соответствии с направлением ограничения подвижности ребер определяется направление их мобилизации.
При сколиотической деформации формируются разнообразные варианты патологического положения таза и функциональных нарушений в сочленениях таза. Кроме того, часто имеется структурная деформация костей таза.
Функциональные патобиомеханические изменения со стороны таза, которым в мануальной терапии традиционно уделяется значительное внимание (такие, как косое положение таза и его отклонение в сторону от срединного перпендикуляра, ротация таза вокруг сагитальной оси, тазовые дисторсии, функциональные блоки и гипермобильность крест-цово-подвздошных сочленений) следует отличать от сходных по клиническим проявлениям изменений таза при структуральных сколиозах, особенно при пояснично-крестцовых сколиозах, сопровождающихся торсией таза.
Структурные и функциональные изменения таза при сколиозе переплетены и взаимообусловлены. Дифференцировать структурные и функциональные нарушения только на основе мануальной диагностики сложно, так как используемые тесты на подвижность крестцово-под-вздошных сочленений дают сходные результаты при функциональных блокадах и органически обусловленной гипомобильности. Поэтому для дифференциальной диагностики функциональных и структурных нарушений со стороны таза необходимо рентгенологаческое обследование. Дифференциальная диагностика функциональных нарушений подвижности крестцово-подвздошных сочленений и биомеханических измене-нении, связанных с торсией таза необходима, чтобы исключить попытки устранить с помощью приемов мануальной терапии нарушения подвижности в тазовых сочленениях, обусловленных их деформацией.
В процессе лечения сколиоза каждый последующий этап коррекции искривления позвоночника осуществляется с учетом оценки результатов предыдущего, поэтому на каждом сеансе мануальной терапии, прежде, чем будет выполнено очередное вмешательство, должно заново проводиться подробное исследование двигательной функции. Необходимо тщательное протоколирование проводимых лечебных процедур и динамики состояния пациента. В медицинской документации должны быть отражены результаты измерений углов искривления позвоночника, а также результаты исследования межпозвонковой подвижности, подвижности суставов нижних конечностей и крестцово-подвздошных сочленений, выявленные мышечные нарушения; желательно применять принятые в ортопедии фотографирование через масштабную сетку, измерение роста стоя и сидя, и т.п.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА МАССАЖА ПРИ СКОЛИОЗЕ
Массаж используется в комплексном лечении сколиозов, как средство, способствующее укреплению мышц, а также оказывающее общеукрепляющее действие.
Общепризнанны некоторые принципы проведения массажа при сколиозе:
— дифференцированное воздействие на мышцы спины: укороченные, напряженные мышцы на стороне вогнутости дуг искривления позвоночника растягивают и расслабляют, а на стороне выпуклости выполняют тонизирующие, стимулирующие приемы на растянутых мышцах;
— дифференцированное воздействие на укороченные и растянутые мышцы груди, живота, ягодиц, конечностей;
— выявление гиперальгических зон, локальных мышечных гипер-тонусов, уплотнений в виде тяжей, узелков в тканях и воздействие на эти образования методиками сегментарно-рефлекторного и точечного массажа.
Массажист должен быть подробно проинструктирован врачом в отношении задач и методики массажа конкретно для каждого больного и нацелен на то, чтобы его действия способствовали выполнению общей задачи лечения. Курс массажа не должен состоять из повторяющихся стереотипных процедур.
В начальный период лечения, на этапе мобилизации искривления, выполняется интенсивный массаж поверхностных тканей с целью повышения общего тонуса организма, активизации репаративных процессов, мягкий массаж мышц с целью устранения локальных мышечных гипертонусов, миодистрофических изменений.
На этапе коррекции деформации и стабилизации достигнутой коррекции массаж становится более глубоким, интенсивным и продолжительным, достигается растяжение укороченных, спазмированных мышц и повышение тонуса, сокращение растянутых мышц, уделяется больше внимания массажу мышц груди, живота, шеи, ягодиц, при необходимости нижних конечностей, что способствует закреплению вырабатываемого нового двигательного стереотипа.
Авторы применяют методику массажа, отличительные особенности которой состоят:
—в использовании специальных положений пациента, способствующих коррекции деформации позвоночника;
—из всего разнообразия технических приемов отобран минимум наиболее эффективных экономичных движений;
— высота массажного стола уменьшена (ниже уровня вытянутых пальцев опущенных рук) для того, чтобы массажист мог использовав вес своего тела и активную работу ног для обеспечения достаточном силы движений. Стол должен быть установлен таким образом, чтобы массажист мог свободно перемещаться вокруг него.
Рассмотрим особенности этой методики на примере лечения одной из наиболее часто встречающихся форм сколиоза — грудного сколиоза с направлением выпуклости поясничной дуги влево, а грудной — вправо.
Процедуру масажа проводят в следующем порядке:
1. Укладывают пациента на живот, руки вдоль тела, голова повернута в сторону, противоположную ротации шейного отдела позвоночника, обусловленной сколиотической деформацией. Под голеностопные суставы подкладывают валик. Массажист встает слева от стола под углом 45 градусов к нему на уровне таза пациента; ноги слегка согнуты и широко расставлены — левая впереди, правая сзади. Начинают с продольного поглаживания одновременно обеих половин спины — движения плавные, ритмичные, длинные — вдоль всего позвоночника выполняются за счет слаженного движения рук, корпуса и ног (рис. 5-6). Постепенно переходят от поверхностного к более глубокому поглаживанию, используя плоскостной и обхватывающий варианты. Особое внимание уделяется массажу паравертебралышх областей.
2. Затем выполняют глубокое трение ребром ладони с отягощением — длинными движениями вдоль позвоночника в темпе — одно движение за 1—1,5 секунды, поочередно слева и справа, по 10—12 движений с каждой стороны (рис. 7). (Недопустимо жесткое давление на костные выступы).
3. Затем массажист встает перпендикулярно к столу, ноги слегка согнуты, расставлены на расстояние двойной ширины плеч. Основанием правой и ребром левой ладони захватывают кожно-подкожную складку возможно большей толщины и встречными круговыми движениями — правая к себе, левая — от себя, растирают складку между ладонями (рис. 8); правая ладонь одновременно осуществляет разминание подлежащих мышц скользящим давлением. Движения должны быть плавными, ритмичными, контакт массирующих ладоней с тканями — постоянным. Перемещение возможно как в каудальном так и в краниальном направлении, поэтому начинать выполнение приема можно и с поясничного, и с верхне-грудного отдела позвоночника. Выполняют по 3—4 «прохода» с каждой стороны. После каждого прохода выполняется 1—2 продольных гребнеобразных поглаживания. Ближняя и дальняя сторона обрабатываются из одного положения. Более жесткий вариант приема: с использованием вместо основания правой ладони проксимальных межфаланговых суставов, как в гребнеобразном приеме (рис. 9). На этот прием уходит 6—8 минут.
После выполнения первых трех приемов должно появиться чувство тепла и легкая гиперемия кожи спины.
Затем оценивают состояние трапециевидных мышц. Если выявляется асимметрия тонуса верхней порции трапециевидных мышц, укороченную напряженную мышцу растягивают, выполняют приемы мягкого плавного разминания, а расслабленную — разминают резкими отрывистыми надавливаниями, оттягиваниями, пощипываниями.
При вялости ягодичных мышц выполняется поглаживание, растирание и глубокое разминание ягодичной зоны.