Паренхиматозная дыхательная недостаточность сопровождается сочетанием гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть определяют по степени снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при снижении рО2 до 70 мм рт. ст. считается легкой, при снижении рО2 до 50 мм рт.ст. - средней тяжести и ниже 50 - тяжелая степень паренхиматозной ОДН, при которой требуется перевод больного на ИВЛ. При паренхиматозной ОДН в результате несоответствия вентиляции и кровотока возникает гипоксемия. Исскуственное повышение содержания О2 во вдыхаемом воздухе ведет к повышению рО2 крови и до некоторой степени ослабляет уровень гипоксемии.
Самым простым и наиболее распространенным методом кислородной терапии считается инсуфляция увлежненного О2 через спаренные НОСОГЛОТОЧНЫЕ КАТЕТЕРЫ. При подаче со скоростью 4-6 л/мин концентрация его во вдыхаемой смеси составляет 40-50 %. Такой поток достаточен для лечения выраженной ОДН и не вызывает у больных неприятных ощущений в течении 24-46 часов. Катетеры следует вводить в нижние носовые ходы на глубину 10-12 см ( должно быть равно расстоянию от крыла носа до мочки уха ). Поверхностное введение катетеров снижает содержание О2, а слишком глубокое - высушивает слизистую и плохо переносится больными. Очень важно хорошо фиксировать катетер полоской пластыря ко лбу. Основной недостаток кислородной терапии с помощью катетеров состоит в том, что она предотвращает гипоксемию только в случае нарушения соотношения вентиляция/кровоток не более 20 %.
При непереносимости носовых катетеров для О2-терапии можно применять различные ЛИЦЕВЫЕ МАСКИ. Эти способы инсуфляции О2 также не лишены недостатков. Маска увеличивает объем мертвого пространства, давит на лицо, увеличивает сопротивление дыханию на выдохе. Можно использовать КИСЛОРОДНЫЕ ТЕНТЫ, где создается большой кислородно-воздушный поток без значительной задержки СО2. Сеанс О2-терапии продолжается 1,5-2 часа. При тяжелой гипоксемии ингаляция должна проводится повторно.
Своеобразным методом О2-терапии является
ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить энергетический и кислородный баланс. ГБО является методом выбора при отравлении угарным газом.
Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над альвеолокапиллярной мембраной является заместительной терапией и непосредственно на патогенез ОДН не действует.
Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны или сочетаются с нарушением нормальной проходимости ТБД.
МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ
- тройной прием
- введение воздуховодов
- интубация трахеи
- коникотомия и трахеостомия
- удаление инородных тел
- противовосполительная, противоотечная и спазмолитеческая терапия.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ должно составлять основное направление в лечении ОДН. Задержка бронхиального секрета может усугубляться бактериальным загрязнением инфекцией. Для удаления вязкого бронхиального секрета необходимо восстановить нормальную функцию бронхов: обеспечить хорошую гидратацию, устранить дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости. Если больной может принимать пищу, то полезно дать минеральную воду до 2 литров. Отхаркивающий эффект за счет улучшения реологии мокроты дает назначение внутривенно 10 % иодистого натрия по 10 мл х 2 раза.
В настоящее время появился новый вид ингаляторов - УЗИ. Мелкодисперстная взвесь водяного тумана легко проникает в мелкие бронхи, позволяет вводить лекарства, изменяет мукополисахаридный слой мокроты, способствует превращению ее в гель, более быстрому продвижению ее в крупные бронхи и трахею с последующим откашливанием.
Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять муколитические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн. Сама по себе вязкая мокрота не опасна для больного, если сила кашля достаточная. Слабая изгоняющая сила кашлевого толчка часто связана с "болевым тормозом" дыхания, особенно при травмах груди, операциях, повреждающих дыхательный аппарат. Из-за боли дыхание становится частым,монотонным, что предрасполагает к развитию легочных осложнений. Несмотря на ряд отрицательных свойств в таких случаях следует назначить наркотические АНАЛЬГЕТИКИ. Хороший анальгетический эффект обеспечивает длительная эпидуральная блокада.
Особое значение в лечении больных с ОДН придается активному поведению, необходима заставлять больных самих поварачиваться в постели, самостоятельно расчесывать волосы, чистить зубы, полоскать рот. Помимо чисто психологического эффекта это уменьшает неравномерность вентиляции и нормализует распределение газов в легких. С целью равномерного расправления всех участков легких полезно проводить ДЫХАНИЕ КИСЛОРОДНО-ВОЗДУШНОЙ СМЕСЬЮ ПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ с помощью специальных аппаратов.
Если несмотря на все мероприятия, проведенные больному, улучшению трахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться удалить мокроту с помощью катетера, введенного через носоглотку. С помощью назотрахеального катетера не всегда удается удалить мокроту, тогда следует провести санацию дыхательных путей с помощью бронхоскопии. Она показана для устранения массивных долевых и тотальных ателектазов и в тех случаях, когда мокроты слишком много. Абсолютным показанием является попадание инородных тел в трахею или подозрению на аспирацию. При наличии стойких нарушений проходимости дыхательных путей могут возникнуть показания для ТРАХЕОСТОМЫ, что делает возможной длительную санацию ТБД.
Важное место в лечении ОДН, связанной с пневмонией, отводится АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, которая должна проводиться с учетом чувствительности флоры к АБ.
Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разделить на 4
группы:
1. Улучшение реологии мокроты:
- аэрозольная терапия увлажнителями и детергенрами
- трахеальная инстилляция тех же средств
2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей:
- кондиционирование газа
- аэрозольная терапия противовосполительными средствами, увлажнителями, сурфоктантами.
- инфузионная гидратация.
3. Стабилизация стенки дыхательных путей:
- бронхолитеки ( аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями)
- режим спонанной вентиляции с ПДКВ
4. Удаление мокроты:
- постуральный дренаж
- вибрационный, перкусионный, вакуумный массаж
- увеличение внутрилегочного давления
- стимуляция и имитация кашля
- бронхиальный лаваж
- отсасывание мокроты.
В завершении кратко перечислим методы интенсивной терапии ОДН:
Методы оксигенотерапии:
- с помощью носоглоточных катетеров
- лицевой маски
- кислородные палатки
- головной кислородный тент
- оксигенобаротерапия
-ИВЛ
Методы устранения бронхообструкции:
- бронхолитики
- устранение дегидратации и дефицита ОЦК
- ингаляция парокислородные и ультразвуковые ( УЗИ )
- обезболивание в случае травм гр. клетки и живота
- дыхание с ППД
- назотрахеальная санация ТБД
- бронхоскопия с лаважом ТБД
- трахеостомия.