Подчеркивается различие в клинической картине в зависимости от стадии заболевания. Разбирается клиника в ранние сроки после перфорации.
Обращается внимание на внешний вид больного, его поведение, вынужденное положение, частый пульс, сухой язык, втянутый напряженный живот, отсутствие дыхательных движений брюшной стенки, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, сглаженность печеночной "тупости и "серп" воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии брюшной полости. Акцентируется внимание студентов на клинике прикрытой перфорации.
Проводя дифференциальную диагностику, следует остановиться на желчнокаменной болезни и печечной колике, остром аппендиците и холецистите, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, инфаркте миокарда. Подчеркивается значение лапароскопичес-кого исследования в сомнительных случаях и УЗИ брюшной полости.
Переходя к оперативному лечению, ассистент подчеркивает необходимость экстренной операции, останавливается на видах оперативного вмешательства в зависимости от возраста больного, тяжести его состояния и срока с момента перфорации. Рассмотреть принципы предоперационной подготовки больного с хронической язвой и при осложненной язвенной болезни. Ведение послеоперационного периода. Ассистент разъясняет студентам о необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение общего состояния: запрещение курения, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, переливание крови и т.д.
Следует остановиться особо на подготовке к операции больных со стенозом привратника. Подчеркивается необходимость борьбы с обезвоженностью, гипохлоремией, гипопротеинемией. Подготовка непосредственно желудка направлена на поднятие его тонуса и борьбу с гнилостной флорой. С этой целью больным ежедневно через три часа после ужина проводится промывание желудка.
Принципы оперативного лечения. Прежде всего необходимо остановиться на том, что показания к операции делаться на :
а) абсолютные (перфорация и малигнизация язвы, пилородуоденаль-ный стеноз;
б) условно абсолютные (язвенные кровотечения, пенетрирующие язвы);
в) относительные (хронические язвы).
При прободной язве необходимо оперировать немедленно при установлении диагноза. При благоприятных условиях (молодой возраст, удовлетворительное общее состояние, раннее поступление больного, достаточный опыт хирурга) производится резекция желудка. При невозможности выполнить резекцию желудка производят ушивание перфоративного отверстия. Рассмотреть показания к ваготомии.
При кровоточащей язве в случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий, обеспечив операцию достаточным количеством крови, проводится резекция желудка. Операция перевязки сосудов и резекции с выключением язвы будут ошибкой, так как не может надежно обеспечить остановку кровотечения. Разобрать возможности эндоскопического гемостаза. Сущность ваготомии при кровотечении из язвы.
При язвенном стенозе привратника операция проводится после ликвидации нарушений водного, солевого и белкового обменов. Необходимо подчеркнуть, что при резком истощении и тяжелых сопутствующих заболеваниях производят наложение желудочно-кишечного анастомоза. При удовлетворительном общем состоянии больного выполняется резекция желудка.
При хронической язве желудка, если консервативная терапия в течение трёх лет и диетпитание не дали положительных результатов, то показана резекция желудка.
Метод операции зависит от локализации язвы. Основные методы - Бильрот-1 и Бильрот-П. Резекция желудка с выключением язвы проводятся при низко расположенных и технически неудалимых язвах 12-ти перстной кишки.
При обсуждении методов операций следует указать, что классическая резекция желудка, являясь весьма эффективным методом лечения язвенной болезни, нередко приводит к развитию постгаст-рорезекционных синдромов. С целью избежания подобных осложнений, обусловленных удалением большей части желудка, в настоящее время применяются так называемые органосохраняющих (ваготомия в сочетании с пилоропластикой или гастроэнтеростомией) и органощадящие (ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка) операции.
Необходимо отметить, что при определении показаний к тому или иному вмешательству учитывается характер секреции. В конце занятия рассматриваются особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, методы их профилактики и лечения.
ЗАНЯТИЕ № 6. Тема: РАК ЖЕЛУДКА. - 4 часа.
Вводная часть занятия посвящается проверке знаний студентов, полученных при самостоятельной работе с литературой дома методом опроса, либо методом тестирования. Разбираются кратко этиология и патогенез. Основное внимание обращается на предраковые состояния желудка (полипоз, анацидный гастрит, болезнь Менетрие, антрум гастрит, длительно незаживающая каллезная язва желудка). Роль наследственности. Эпидемиология рака. География рака. Распространенность: 40 % от всех раковых заболеваний, чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. Локализация - пилорический отдел - 60 %, тело ( малая кривизна) - 20 %: кардия, дно, большая кривизна - 20 %, Гистологическое строение и особенности роста опухоли, влияние на организм в целом.
В заключение следует подчеркнуть, что рак желудка характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Многие явные симптомы рака проявляются поздно. Характер клинического течения рака желудка зависит от: I) локализации, 2) структурных особенностей опухоли, 3) степени распространенности процесеа, 4) стадии заболевания, 5) возраста больного, 6) предшествующих заболеваний желудка.
Данные анамнеза относящиеся к заболеванию раком родственников больного, необходимо сообщить вне палаты. Особое внимание обращается на те сведения, которые понадобится для дифференциального диагноза.
Данные объективного исследования излагаются куратором и их правильность контролируется одним из студентов группы. В процессе разбора данных объективного исследования обращается внимание на: а) общие симптомы - выражение лица, цвет кожных покровов и слизистых, состояние подкожножирового слоя и тургор кожи, б) местные симптомы - атрофия сосочков языка, состояние зубов, запах изо рта, пальпация опухоли, отдаленных метастазов, "шум плеска", асцит, гидроторакс.
При анализе данных объективного исследования желательно обратить внимание на симптомы, играющие большую роль в дифференциальном диагнозе.
Разбор лабораторных и специальных исследований, обоснование диагноза и проведение дифференциального диагноза проводятся вне палаты. В процессе разбора данных лабораторных и специальных исследований
( рентгеноскопия желудка, гаетроскопия, лапароскопия, УЗИ ) изучают :
I) Клинико-рентгенологические и морфологические формы рака:
а) "полипообразная" или "грибовидная" форма рака желудка - резко очерченная опухоль, имеет широкое или узкое основание и вдаётся. в полость желудка. Для этой формы характерно относительно медленное развитие, позднее метасгазирование. Опухоль чаще всего располагается в антральной части желудка; б) "блюдцеобразная" форма опухоли относится тоже к резко очерченным, края её приподняты, она изъязвлена в центре, всё это вместе взятое придаст ей форму блюдца. Этот видтоже отличается медленным развитием и поздним метасгазированием, в) диффузные формы карциномыотличаются тем, что инфильтрируют стенку желудка без видимой границы г) смешанная форма рака отчасти развивается экзофитно, отчасти диффузно инфильтрирует стенку желудка. В подслизистом слое эти опухоли распространяются дальше видимых границ опухоли, д) рак из язвы и рак из полипа.
2- Стадия рака.I стадия - поражение только слизистой оболочки с диаметром 2 см. П-я стадия - более обширное поражение с прорастанием подслизистого слоя мышечной оболочки без регионарных метастазов диаметром - 5 см ( диагностируется чаще). Ш стадия - значительное местное распространение опухоли с прорастанием серозной оболочки и с метастазами в регионарные метастатические узлы ( диагностируется часто). 1У стадия - тотальное поражение желудка, отдаленные метастаэы (диагностируется легко, но лечится паллиативно).
3. Метастазирование рака желудка - подробно разбираются пути метастазирования соответственно четырем главным путям лимфооттока ( по А.В.Мельникову ).
Обоснование диагноза. Проводится одним из студентов при активном участии всей группы по плану: а) обоснование диагноза"рак желудка", б) обоснование локализации, в) морфологическая форма рака, г) осложнения - стеноз привратника, кровотечение, перфорация, механическая желтуха, асцит, канкрозный перитонит, непроходимость кишечника и т.д.
Следует подчеркнуть, что в связи с многообразием клинических проявление рака желудка обоснование диагноза иногда бывает весьма затруднительно. Большое значение в этих случаях имеет комплексная оценка клинических и,особенно, эндоскопических данных. Необходимо подчеркнуть большую диагностическую ценность эндоскопических методов исследования: фаброгастроскопии и лапароскопии.
Дифференциальный диагноз рака желудка проводится в зависимости от формы рака, стадии и локализации рака желудка у разбираемого больного.
Основное внимание в этом разделе следует обратить на формирование у студентов четкого понятия кардинальных клинических различий между раком тела, проксимального и дистального отделов желудка. Подчеркнуть, что рак проксимального и дистального отделов желудка различается по жалобам и клинике так при первом -дисфагия, при втором - нарушения эвакуации на желудке, тогда как при раке тела желудка чаще наблюдаются общие симптомы: потеря веса, пищевой дискомфорт, анемия и другие.