Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2—3 нед, обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1,5—3 мес по 1—3 мин 3—4 раза в день, при сочетании с массажем — до 10—15 мин.
Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются со второй половины первого года жизни.
В 3 нед—1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2—3 мин 1—2 раза, затем 3—4 раза в день. С 1—1,5 мес проводят поглаживающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2—3 мес детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг — после 5—6 мес. С 7—9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей.
Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3—7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8—9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки).
Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает:
• проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2—3 раза в день);
• обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-' том с ребенком, частую (2—3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;
56
• ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;
• строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;
• аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша. Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за новорожденным в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»);
• медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3—4 мес и в периоды эпидемических вспышек ОРЗ;
• создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).
Проблемы недоношенных детей
Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Преждевременно рожденные дети болеют в 10—20 раз чаще, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20—25 раз) летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34—37 раз выше, чем доношенного, и в структуре неонатальной смертности составляет более 55 %. Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих массу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.
У 50—60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20—30 % — неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное диспансерное наблюдение.
Основные задачи диспансерного наблюдения:
• максимально длительное сохранение грудного вскармливания;
• контроль за выполнением режима дня и питания;
• повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж);
• профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) — витаминdzпо 500—1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних месяцев) — и железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии);
• проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.
Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания недоношенных детей требуются очень большие материальные затраты. Создание перинатальных центров, специализированных отделений I и II уровней выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям способствовали повышению процента выживания недоношенных с очень низкой и крайне низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-
57
чества детей с тяжелой патологией (врожденные аномалии, неврологические нарушения, глухота и т.д.) и инвалидов (до 20 %) и возникновению новой проблемы — необходимости длительной реабилитации этих детей.
Основным критерием оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений — умственные или личностные дефекты, которые мешают им адаптироваться в окружающей среде (детский церебральный паралич, дефекты слуха и зрения, требующие обучения в специальных школах). Неблагоприятный исход зависит не только от массы тела, гестационного возраста, осложнений беременности и родов, но и от социально-экономического статуса семьи. С учетом тяжести перина-тальной патологии и условий жизни ребенка должна быть разработана индивидуальная программа комплексной реабилитации — медикаментозной, физической, психосоциальной. К реабилитации ребенка с самых ранних ее этапов должна активно подключаться семья, прежде всего мать. При дефиците внимания к ребенку установлено снижение показателей умственного развития начиная с 1—2-летнего возраста.
В реализации последовательной реабилитационной программы важная роль принадлежит семейному врачу, в задачи которого входит:
• строгое выполнение рекомендаций стационара по продолжению лечения недоношенного на дому;
• налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка, умение дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе и в то же время убедить их, что при выполнении назначений и рекомендаций специалистов неблагоприятный исход не предопределен;
• постоянный контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при рождении (табл. 6 и 7), своевременная коррекция возникающих нарушений (совместно с профильными специалистами);
• ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).
Табл. 6. Средние месячные прибавки массы тела (г) у недоношенных в зависимости от массы тела при рождения
| Месяц | Прибавка массы при массе тела при рождении, г | |
| 2500—1500г | 1499-1000 г | |
| 1-й 400 2—10-й 700 11—12-й 500 | 300 600 400 | |
Табл. 7. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития у недоношенных детей первого гола жизни в зависимости от массы тела при рождении
| Показатели | Время появления (мес) при > | массе тела при рождении (г) |
| До КЮО 1001-1500 | 1501— 2001— 2000 2500 |
Зрительно-слуховое
сосредоточение 2—3 2—2,5 1.5—2 1_1,5
Удерживает голову в
| 3-^ | 3-4 | 2 |
| 6,5—7,5 | 6—7 | 5—6 |
| 7,5-8,5 | 7—8 | 6—7 |
| 9—12 11—12 14—15 | 8—10 11—12 14—15 | 7-« 9—10 11—13 |
вертикальном положении 3—4 3—4 2 1,5_2
Поворачивается со
спины на живот 6,5—7,5 6—7 5—6 5_5,5
Поворачивается с
живота на спину 7,5—8,5 7—8 6—7 6—7
Самостоятельно:
садится 9—12 8—10 7—8 6—7
стоит 11—12 11—12 9—10 9
ходит 14—15 14—15 11—13 11—12
Начинает произносить
слова 12—14 12 11—12 11—12