Особенности хирургического лечения
Оперативное вмешательство по поводу ХВН в стадии трофических расстройств целесообразно выполнять в специализированных флебологических отделениях после закрытия трофической язвы. При этом необходимо осознавать, что чем радикальнее операция, тем она травматичнее, а следовательно, тем выше риск тяжелых гнойно-некротических осложнений. Радикальности следует всегда предпочитать этапность: вначале должны быть устранены основные патогенетические причины нарушения трофики кожи - высокий и низкий вено-венозные сбросы. Вопрос об объеме венэктомии решается в зависимости от конкретной клинической ситуации. В любом случае следует воздержаться от удаления поверхностных стволов и их притоков в зоне трофических расстройств, поскольку это резко увеличивает риск гнойно-некротических осложнений.
Лигирование перфорантных вен целесообразно осуществлять с помощью видеоэндоскопической техники. При этом недостаточные перфорантные вены пересекают субфасциально из небольшого операционного доступа, формируемого вне зоны трофических нарушений. Благодаря малой травматичности эту операцию можно применять в сочетании со стволовой венэктомией на бедре в качестве первого этапа оперативного лечения при безуспешном длительном консервативном лечении. Снижение флебогипертензии обеспечивает благоприятные условия для заживления язвы и последующего вмешательства на поверхностных венах.
Что касается различных вариантов кожной пластики, то эта процедура при венозных трофических язвах не имеет самостоятельного значения и без предварительной коррекции флебогипертензии обречена на неудачу.
Флебосклерозирующее лечение
Склерооблитерация в случаях открытых трофических язв является вспомогательной процедурой. Основные показания к ней - профузные аррозивные кровотечения из трофической язвы и резистентность ее к консервативной терапии. Флебосклерозирующее лечение нельзя проводить в фазу экссудации во избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения системных септических осложнений.
Принципиальным моментом является облитерация основных венозных сосудов, подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. В этих условиях помощь оказывает дуплексное сканирование.
Учитывая выраженный индуративный процесс в подкожной клетчатке и сложность обеспечения адекватной компрессии, необходимо тщательно подходить к выбору склеропрепарата. Оптимальным является применение наиболее сильных высококонцентрированных растворов с плотностью, превышающей плотность крови. Это обеспечивает длительную экспозицию препарата в вене и максимальное его воздействие на эндотелий. В связи с вышесказанным предпочтительным является использование производного тетрадецилсульфата натрия - фибро-вейна.
Примерная схема комплексного лечения трофических язв приведена в таблице.
Таблица. Этапное лечение венозных трофических язв
| Фаза экссудации | Фаза репарации | Фаза эпителизации | После заживления язвы |
| 1. Эластическая компрессия - ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости. 2. Медикаментозное лечение - антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен), инфузии антиагрегантов (реополиглюкин с пентоксифиллином), десенсибилизирующая терапия (Н1-гистаминовые блокаторы). 3. Местное лечение - ежедневный двух-трехкратный туалет язвы антисептическим раствором (эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвары ромашки или череды), мазевые повязки (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет). 4. Гемосорбция. | 1.Эластическая компрессия - ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости. 2.Медикаментозное лечение - поливалентные флеботонические препараты, антиоксиданты (токоферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). 3.Местное лечение - гиалуронат цинка (куриозин), биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм). 4.Ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. | 1.Эластическая компрессия - постоянный эластический бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости (смена через 5-7 дн) или медицинского трикотажа II-III компрессионного класса. 2. Медикаментозное лечение - поливалентные флеботоники. 3. Местное лечение - биодеградирующие раневые покрытия. | 1. Эластическая компрессия - медицинский трикотаж II-III компрессионного класса. 2. Медикаментозное лечение - длительный курс флеботонической терапии (детралекс в течение 6 и более месяцев). 3. Хирургическое лечение (по показаниям) - венэктомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. 4. Пункционная флебосклерооблитерация (по показаниям). 5. Физиотерапевтическое лечение. 6. Санаторно-курортное лечение. |
Литература:
3. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей.//Флеболимфология 1998; 7: 10–2