По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова (1994), при небольших размерахпиосальпинкса на эхограммах определяется расширенная маточная труба веретенообразной или тубусовидной конфигурации с чёткими ровными контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. С помощью трансвагинального сканирования практически всегда удается чётко отграничить пиосальпинкс и интактный яичник. В подобных наблюдениях интерпретация клинической картины и установление нозологического диагноза не вызывают серьёзных затруднений.
Вместе с тем при наличии пиосальпинкса больших размеров на эхограммах определяется образование округлой формы с плотной капсулой и мелкоточечной внутренней структурой. Описанная акустическая картина на первый взгляд напоминает таковую при абсцессе яичника, пиоваре, нагноившейся эндометриоидной кисте яичника. В этой клинической ситуации при проведении топической и нозологической диагностики необходимо ориентироваться на идентификацию яичника в виде отдельного анатомического образования, причем наилучшим образом это удается сделать при транспельвическом сканировании [Стрижаков А. Н].
Установлено, что у каждой второй больной с гнойным поражением маточных труб в патологический процесс вовлекаются яичники, при этом наблюдаются изменения, характерные для оофорита (51,2%), абсцесса яичника (9,9%), пиовара (1,1%) [Подзолкова Н. М.].
Приостром оофорите на эхограммах определяется увеличенный яичник с многочисленными мелкими фолликулярными кистами, которые разделены тонкими гиперэхогенными перегородками.
Ультразвуковая диагностикапиовара основывается на визуализации патологического образования округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотично расположенной среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара неравномерно утолщена (6—10 мм), характеризуется высокой акустической плотностью.
В отличие от пиовара приабсцессе яичника по периферии гнойного образования удается визуализировать неизмененную овариальную ткань. Этот эхографический критерий лежит в основе дифференциальной диагностики пиовара и абсцесса яичника.
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, как правило, сопровождаются выраженным спаечным процессом, диагностика которого может быть осуществлена посредством транспельвического сканирования. Основным эхографическим признаком спаечного процесса является «несмещаемость» яичников и маточных труб по отношению к матке, петлям кишечника и мочевому пузырю, что можно выявить с помощью тракционных движений трансвагинального датчика.
Наибольшим акустическим полиморфизмом отличаются эхограммы больных стубоовариальными абсцессами. При односторонней локализации абсцесса удается выделить условные границы между воспалительно измененными маточной трубой и яичником, исходя из различия их формы, эхо плотности и внутренней структуры. Так, пиосальпинкс характеризуется овоидной конфигурацией, гомогенным расположением точечных эхосигналов и низким уровнем звукопроводимости. Следует отметить, что пиосальпинкс и абсцесс яичника (пиовар) при данной клинической форме гнойного поражения придатков матки имеют общую капсулу.
При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса границы между маточными трубами и яичниками не определяются. На эхограммах визуализируется единый конгломерат с плотной капсулой, множественными внутренними перегородками различной толщины и неоднородным внутренним содержимым, что свидетельствует о скоплении гнойного экссудата.
Двусторонний тубоовариальный абсцесс дифференцируют от абсцессов пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Для выявления абсцесса пузырно-маточного углубления транспельвическое сканирование следует проводить при наполненном мочевом пузыре. Выполнение этого условия позволяет четко выделить границы абсцесса пузырно-маточного углубления: спереди — мочевой пузырь, сзади — матка, справа и слева — петли кишечника. В то же время задней «стенкой» абсцесса прямокишечно-маточного углубления является прямая кишка. Для более точной дифференциальной диагностики данной клинической формы гнойных воспалительных заболеваний придатков матки оптимальной является комбинированная трансвагинальная и трансректальная методика сканирования.
В заключение следует отметить, что трансвагинальная эхография является оптимальным скрининговым методом диагностики воспалительных заболеваний придатков матки. Проведенные исследования показали, что информативность транспельвического сканирования при гнойном поражении маточных труб и яичников составляет 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Использование данного метода позволяет не только верифицировать патологический процесс и оценить степень анатомических изменений в очаге воспаления, но и осуществлять динамический визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии.
За время работы, врачом ультразвуковой диагностики, в гинекологическом отделении Кувандыкской ЦРБ, с 1994г. по 2000г., мною было осмотрено 417 больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. В 21 (5%) случае было диагностировано гнойное тубоовариальное образование, что было подтверждено в дальнейшем при оперативном лечении. В одном случае (из 21) не был диагностирован пиосальпингс и с другой стороны, что привело к незапланированному расширению оперативного вмешательства. Причина диагностической ошибки была в выраженности спаечного процесса в малом тазу и в сложности выведения маточной трубы.
У 94 (22,6%) пациенток не было диагностировано каких либо органических изменений в придатках матки. Что наблюдалось и при повторном обследовании после окончания курса лечения. У этой группы больных повторной госпитализации в течение года, после лечения, не наблюдалось.
У 302 (72,4%) пациенток были диагностированы УЗ-признаки воспалительного процесса в маточных трубах (различные формы гидросальпингса).
Используемая литература:
NB! Иллюстрации взяты из книги: Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии».С-П. 1999г. и собственное наблюдение (рис.3). Вы сможете самостоятельно отредактировать рисунок в любом графическом редакторе, чтобы изменить к примеру, дату исследования либо название стационара, ФИО больного. Либо можете полностью удалить графику.
С уважением Кравченко СВ. e-mail: krav@rambler.ru.