Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, головокружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка.
При исследовании крови количество эритроцитов у 62,5% больных оказалось ниже 3 миллионов, уровень гемоглобина был ниже 50 ед. у 45,35% исследованных. Диагностическое значение может иметь СОЭ, которая у 71 % больных оказалась выше нормы. Для геморрагий опухолевой этиологии является характерным увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (в 70%) и сдвиг формулы влево (в 35,5%).
При срочном исследовании секреторной функции желудка с помощью десмоидной пробы Сали—Матцке и определения уровня уропепсина, при титрационном исследовании и с помощью радиотелеметрической капсулы установлено, что при раке желудка, осложненном кровотечением, как правило, наблюдается ахилия.
В диагностике причины и локализации источника острого кровотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ПОЛИПЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Острые кровотечения при доброкачественных опухолях и полипах органов пищеварительного тракта встречаются не часто. Сообщения обычно касаются нескольких наблюдений (В. Д.Братусь, 1972). Наиболее частой причиной острого кровотечения при доброкачественных поражениях являются полипы. Клиническая диагностика их представляет известные трудности, и причину геморрагии удается установить только с помощью рентгеноскопии, гастро-фиброскопии и ректороманоскопии. Доброкачественные опухоли и полипы, подвергаясь воспалению, некрозу и распаду, приводят к кровотечению, которое у отдельных больных может принимать профузный характер.
При появлении кровотечения клинические проявления будут зависеть от локализации источника. У 1,93% больных с доброкачественными опухолями в пищеводе и желудке отмечалась кровавая рвота и общие признаки геморрагии. У 2,9% больных доброкачественные опухоли и полипы локализовались в тонкой и толстой кишке. У 0,65% кровотечение проявилось меленой и у 2,26% больных - выделением алой крови во время дефекации. Боли в животе носили неопределенный характер. В связи с этим установление причины и места локализации источника кровотечения, особенно в экстренном порядке, бывает весьма трудным.
ЭРОЗИВНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ
Острые и хронические гастриты в стадии обострения осложняются острыми кровотечениями и составляют от 5 (С. М.Бова, 1967) до 17,4% (С. И. Корхов с соавт., 1957) среди желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии.
Распознавание причины острого желудочно-кишечного кровотечения при эрозивном гастрите представляет значительные трудности, так как абсолютных признаков этого заболевания не существует. Несмотря на это, у таких больных необходимо самым тщательным образом изучать анамнез и жалобы. При поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43%— однократная и у 18%—повторная. Дегтеобразный стул был у 49% больных. У 52,6% имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации у 66,5% больных живот оказался болезненным в эпигастральной области.
Несомненно, более ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные признаки—эрозии.
Диагностическое значение исследования секреторной и ферментативной функции желудка при эрозивном гастрите невелико, так как повышение и понижение этих показателей встречается одинаково часто.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ
Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Портальная гипертензия возникает в результате внутрипеченочного и внепеченочного поражения вен. Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени. Поражение внепеченочных сосудов ведет к развитию допеченочного блока, в результате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей. Реже встречается послепеченочное поражение печеночных вен - послепеченочный блок. По данным М.Д.Пациора и Л.М.Карпмана (1967), внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается в 51%, внепеченочная форма - в 49%.
Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способствуют два основных фактора — повышение портального давления и наличие анатомических коллатералей между портальной и кавальной системами. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повышение портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.
Если анатомические связи между венами желудка и пищевода отсутствуют, то наступает расширение только вен желудка. Первый вариант, когда в результате поражения селезеночной вены отток осуществляется через вены желудка в воротную вену или ее анастомозы. Второй вариант, когда развитие анастомозов идет через вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.
Расширение и нарушение целости вен чаще наблюдается в нижней, реже в средней части и совсем редко — на всем протяжении пищевода. В желудке венечная вена расширяется у места перехода ее в вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка.
Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от 8,9 (Б. С. Розанов, 1960) до 10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко, 1961). Этот вид кровотечений занимает четвертое место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой (76,91%), слабостью, головокружением и дегтеобразным стулом (21,38%) и обмороком (1,71%). Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у 64,95% больных она повторялась от 2 до 14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной области или правом подреберье отмечали 34,19% больных, у 65,81 % — болей в животе не было. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óäàåòñÿ âûÿâèòü ðàñøèðåíèå âåí íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Одним из осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются кровотечение и анемия, описанные впервые Carman, Fineman, (1924) и Hedbloom (1925). Частота этих осложнений среди грыж пищеводного отверстия колеблется от 11 до 53,2%. Грыжа пищеводного отверстия как причина желудочного кровотечения встречается нечасто.
Острая геморрагия проявляется рвотой кровью, рвотой массами цвета «кофейной гущи», черным стулом.
Желудочные кровотечения, обычно наблюдаются при больших смешанных грыжах, реже при околопищеводных и скользящих грыжах (М. П. Гвоздев, 1972). Причиной желудочного кровотечения является нарушение соотношения устойчивости слизистой к повышениювнутрижелудочного давления, венозной гипертензии механической травме, вызываемой грубой пищей и другими раздражающими агентами. Малейшее повреждение слизистой при венозной гипертензии и явлениях гастрита в грыжевом мешке может вызвать желудочное кровотечение. При разрыве слизистой, развитии острых эррозий и язв кровотечение может носить массивный характер.
Диагностика острых желудочных кровотечений, возникающих при грыже пищеводного отверстия, представляет значительныетрудности, так как классические симптомы в разгар геморрагии весьма скудны. Ведущее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию, которое следует проводить с помощью густого и жидкого бария, как в вертикальном и горизонтальном положении туловища, так и с его поворотами. Следует использовать прием глубокого вдоха и искусственного кашля, положение Тренделенбурга, поднятие вытянутых ног и давление на эпигастральную область (Н. Н. Каншин, 1963; Б. А. Петров с соавт., 1966; М.П.Гвоздев, 1972).